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指南共识 | 中国0至5岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南（精简版） ...

2016-10-15 20:45| 查看: 1784| 评论: 0|来自: 中国儿科循证杂志

不明原因发热 (fever of unknown origin， FUO)，指发热时间持续 3 周，体温多次 > 38.3 ℃，经过至少 1 周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查仍不能确诊的情况。发热是由于各种致热源导致前列腺素 E2 释放，作用于下丘脑，使体温调定点升高，从而出现产热效应。儿童群体还有其特殊性，例如，体温调节不稳定，易受环境及心理因素的影响，高温环境、饮食、剧烈运动、药物因素等均可使体温升高。因此，FUO 的病因尤为复杂，是临床医生较为棘手的问题。需要在诊治过程中有清晰的思路，并具备良好的诊断与鉴别诊断的能力。

目标人群
0～5岁病因不明的急性发热儿童。

应用人群
儿科医生和护理人员、急诊科医生和护理人员，全科医生和护理人员。

相关词语
推荐意见和推荐说明中会涉及如下词语，对这些词语做出如下定义。

3.1发热   体温升高超出1d中正常体温波动的上限。以某个固定体温值定义发热过于绝对，但大多数医学研究采用肛温≥38℃为发热，临床工作中通常采用肛温≥38℃或腋温≥37．5℃定义为发热。
 
3.2 急性发热   发热时间≤7d。

3.3病因不明发热   经详尽的病史询问和体格检查后，急性发热的病因暂时不明确。

3.4一般情况良好   有儿科临床经验的医生进行体格检查时，未发现包括呼吸、心率、血压、毛细血管再充盈时间和经皮外周血氧饱和度在内的生命体征异常。

3.5感染中毒症状   呼吸、心率、血压、毛细血管再充盈
时间、经皮外周血氧饱和度等生命体征不稳定，面色异常（苍白或发绀），嗜睡，难以安抚的烦躁。

3.6严重疾病  如延误诊断或治疗可能造成死亡或残疾的发热性疾病，包括：脓毒症、菌血症、细菌性脑膜炎、肺炎（各种病原体感染）、泌尿系统感染、胃肠炎、皮肤软组织感染、化脓性骨髓炎、关节炎、中耳炎，疱疹病毒感染、病毒性脑炎、病毒性脑膜炎、手足口病和川崎病。

3.7严重细菌感染   包括：脓毒症、败血症、菌血症、细菌性脑膜炎、细菌性肺炎、细菌性泌尿系统感染、细菌性胃肠炎、皮肤软组织感染、化脓性骨髓炎、化脓性关节炎和中耳炎。

3.8隐匿性菌血症  病因不明发热儿童，一般情况良好，但血液中存在致病菌。

3.9针对横断面研究的样本量说明   大样本量：样本数≥检出率的精确度控制在±0．5%范围内所需样本数；中等样本量：检出率的精确度控制在±0．5%范围内所需样本数＞样本数≥检出率的精确度控制在±1．0%范围内所需样本数；小样本量：样本数＜检出率的精确度控制在±1.0%范围内所需样本数。

推荐意见
推荐意见和推荐强度基于有相对普遍指导意义的证据，临床医生可不拘泥于指南的推荐意见和推荐强度，对急性发热的个体儿童进行诊断和处理。推荐意见采用GＲADE标准，标注在推荐意见后的括号内；1表示推荐或不推荐，2表示建议或不建议；A、B、C、D依次为高、中、低、极低证据质量等级。1A代表高质量证据推荐或不推荐，2D代表极低质量证据建议或不建议。

问题1  适合0～5岁儿童的体温测量工具和测量部位
儿童测量肛温时，电子体温计与水银体温计测量温度差异小（2D）；儿童测量腋温时，电子体温计与水银体温计测量温度差异很小（1D）

新生儿测量腋温时，电子体温计与水银体温计测量温度差异很小（2C）

电子体温计测得儿童腋温与水银体温计测得儿童肛温低约0.2℃（1C），电子体温计测得儿童口温比水银体温计测得儿童肛温低约0.5℃（2D）。
 
儿童元素汞暴露主要来自于水银体温计使用中的破碎（1B），并且可导致玻璃碎片损伤（1D）。电子体温计是替代水银体温计测量体温的理想工具之一（1B）
 
虽然红外线体温计测得耳温与水银或电子体温计测得肛温的差值不大（0．2℃），但差值范围达1.8℃（1C），多次测量取平均值可能提高测量准确性。

问题2  病因不明急性发热儿童的体温高低是否与严重疾病有相关性
1月龄至3岁病因不明急性发热儿童不能完全凭体温高低预测疾病的严重程度（2D）

问题3  病因不明急性发热儿童发热持续时间是否与严重疾病相关
＜3岁病因不明急性发热儿童，发热时间≥2d泌尿系统感染的风险较高（1C）

病因不明急性发热的婴幼儿，发热时间长短不能完全预测严重细菌感染的总体发生风险（2D）

问题4  病因不明急性发热儿童对解热镇痛药治疗的反应是否与严重疾病相关
病因不明急性发热儿童应用解热镇痛药的反应，不能确定对严重细菌感染有预示作用（1D）

问题5  病因不明急性发热儿童进行血常规检查的指征或时间
一般情况良好的病因不明急性发热新生儿发热12h之后较12h之前行血常规检查诊断严重细菌感染的敏感度和特异度更优（1D）

问题6 病因不明急性发热儿童行血常规检查诊断严重疾病的敏感度和特异度
＜3岁病因不明急性发热儿童WBC＜临界值15×109 · L-1或中性粒细胞绝对计数＜临界值10×109 · L-1时，诊断严重细菌感染的可能性小（1B）

问题7  病因不明急性发热儿童中哪些人群具有泌尿系统感染的高风险
≤1岁病因不明急性发热儿童推荐常规行尿常规检查（2D）

问题8  病因不明急性发热儿童行尿常规检查诊断泌尿系统感染的敏感度和特异度
病因不明急性发热儿童尿常规检查和尿试纸筛查诊断泌尿系统感染的敏感度和特异度均好（1B）

问题9  病因不明急性发热儿童进行CＲP检查的指征和时间
一般情况良好的病因不明急性发热新生儿发热12h之后较12h之前行CRP检查诊断严重细菌感染的敏感度和特异度更优（1D）

问题10  病因不明急性发热儿童进行CRP检查诊断严重疾病的敏感度和特异度
病因不明急性发热儿童，取CRP＞临界值20mg·L-1时，诊断严重细菌感染的可能性较小；取CRP＞临界值40mg·L-1时，诊断严重细菌感染的可能性较大，取CRP＞临界值80mg·L-1时，诊断严重细菌感染的可能性很大（1B）。

问题11病因不明急性发热儿童进行降钙素原（PCT）检查的指征和时间
病因不明急性发热儿童，发热8h内行PCT检查较CRP和血常规检查诊断严重细菌感染价值更大，可作为预测严重感染的指标之一（2C），但不作为常规筛查早期严重细菌感染的指标。

问题12 病因不明急性发热儿童进行PCT检查诊断严重疾病的敏感度和特异度
＜3岁病因不明急性发热儿童，取PCT＞临界值1ng·mL-1时，诊断严重细菌感染的可能性较大；取PCT＞临界值2ng·mL-1时，诊断严重细菌感染的可能性很大（1B）

问题13病因不明急性发热儿童进行PCT检查的临床经济学评价
PCT+WBC+CRP可提高早期诊断脑膜炎准确率，从而降低病因不明急性发热儿童总体人群治疗费用（无证据分级）

问题14  病因不明急性发热儿童疫苗接种与隐匿性菌血症的发生风险
一般状况良好的病因不明急性发热儿童，接种过较未接种过肺炎球菌结合疫苗（PVC）隐匿性菌血症的发生率低（1A）

问题15 病因不明急性发热儿童中哪些人群有发生隐匿性菌血症高风险
病因不明急性发热新生儿常规行血培养检查（1D）
 
1～3月龄病因不明急性发热婴儿必要时行血培养检查（2D）
 
3月龄至3岁病因不明急性发热儿童不建议常规行血培养检查（2D）

问题16病因不明急性发热儿童中哪些人群有颅内感染高风险
病因不明急性发热新生儿推荐常规行腰椎穿刺脑脊液检查（1D）
 
1～3月龄病因不明急性发热婴儿伴一般状态不佳或实验室指标（尿常规、血常规、CＲP或PCT）阳性时推荐常规行腰椎穿刺脑脊液检查（1D）

问题17病因不明急性发热儿童早期进行胸部X线检查的必要性
病因不明急性发热儿童不推荐常规行胸部X线检查，特别是无下呼吸道疾病症状和体征时（1D）

问题18病因不明急性发热儿童行血常规联合CRP检查诊断严重疾病敏感度和特异度
未获得符合纳入标准的文献。

问题19 发热儿童的舒适度及评估工具
可参考使用Wong-Baker面部表情疼痛量表和中文版《新生儿疼痛和不适量表》评估0～5岁急性发热儿童舒适度（1C）

问题20  物理降温在发热儿童中的疗效与安全性
虽然在对乙酰氨基酚退热基础上联合温水擦浴短时间内退热效果更好些，但会明显增加患儿不适感，不推荐使用温水擦浴退热（1D），更不推荐冰水或乙醇擦浴方法退热（1D）

问题21  药物退热治疗儿童发热的疗效与安全性
≥2月龄，肛温≥39.0℃（口温38.5℃，腋温38.2℃），或因发热出现了不舒适和情绪低落的发热儿童，推荐口服对乙酰氨基酚，剂量为每次15mg·kg-1，2次用药的最短间隔时间为6h。≥6月龄儿童，推荐使用对乙酰氨基酚或布洛芬，布洛芬的剂量为每次10mg·kg-1，2次用药的最短间隔6～8h，布洛芬与对乙酰氨基酚的退热效果和安全性相似。
 
不推荐对乙酰氨基酚联合布洛芬用于儿童退热，也不推荐对乙酰氨基酚与布洛芬交替用于儿童退热（1B～D）
 
解热镇痛药不能有效地预防热性惊厥发作（1B～C）
 
解热镇痛药不能有效地预防热性惊厥发作（1B～C）
 
糖皮质激素不能作为退热剂用于儿童退热

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