一文掌握：手绘体温单

       体温单绘制一直是护理人员的一项必备技能，在护理行业与信息化的飞速发展之中体温单的绘制变得简单便利，但是在一些大型医院由于医院规模太大、信息化缓慢、医护文书交流需求任然使用手绘体温单。经过行业发展体温单在各大医院甚至同一家医院的不同分部、病区都有一些改进以配合临床需求，但是无论体温单如何演变及改进其均具备记录患者体温、脉搏、呼吸、入院、转科、手术、分娩、出院、死亡、摄入量、排出量、血压、体重、排便等情况。

认识体温单

如图所示体温单包括患者信息、住院情况、体征变化等多种信息。

体温单文书

1. 楣栏  用蓝黑、碳素墨水笔填写各项目。如有转床、转科，在原床或原科名称的右上角写清楚转床、转科的名称。

2. 住院日数栏为患者实际住院日期，用蓝黑或黑墨水笔填写阿拉伯数字。从入院第一天起依次填写。在每一页的第一日应填写年、月、日，其余六天只写日，如在六天当中遇到新的月份或年度开始时应填写月或年，换页时续写。

3. “手术后日数”栏  为手术(分娩)后的日数，用蓝黑或黑墨水笔填写。手术(分娩)当日为术日；手术(分娩)后的次日为手术后第一日，填写“1”，依次填写至“14”日为止，手术日期由当天中午2点体温绘制者填写当天手术日。若患者在14天内二次手术，手术当天记录为Ⅱ-0，第二日为Ⅱ-1，以此类推。

4.“体温／脉搏”栏

（1）在“40℃～42℃”之间用红色墨水笔在相应时间栏内纵向顶格填写入院、转科、分娩、出院、死亡时间。记录时间格式为12小时制，要与医师记录一致，用中文书写，转入时间由转入科室填写。

（2）“体温”的记录  将每次测得的体温，以蓝笔绘制。

① 口腔温度以●表示，腋下温度以×表示，直肠温度以○表示，相邻两次温度用蓝线相连。

② 高热采取非药物降温措施30分钟后测体温，测得的体温绘制在降温前体温的同一纵格内，若降温后体温下降，以红“○”表示，并用红虚线与降温前体温相连，下一次体温应与降温前的体温相连；体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示；若降温后体温不降反而上升，以红“○”表示，并用红色虚线与降温前的体温相连，下一次体温应与上升的体温相连。如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，或高热病人体温＞42℃，或新入患者体温＞40℃，受体温单记录空间的限制，需将体温变化记录在护理记录中，其前后已绘制于体温单的体温不相连。

③ 体温不升时，在35℃线下写不升。

 ④测体温时若因检查等情况患者不在，回来后要及时补测，并绘于体温单上，患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写请假单。如若患者拒绝测体温、擅自离院，需记录在护理记录单上，并在体温记录本上填写“请假、外出、拒测”等字样。其外出时间段体温、脉搏与外出前后体温不相连，即曲线在该时间格内间断。

5．“脉搏或心率”的记录  将每次测得的脉搏或心率，用红笔绘制于体温单相应时间格内。以红点“●”表示，相邻脉搏或心率之间用红线相连。当脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红笔在外画红圈“○”。如相邻两次的体温与脉搏均重叠时，中间用红线相连。

      6. 体温单34℃以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔填写。

      7.“呼吸”栏

在“呼吸”栏相应时间格内填写测得的患者呼吸次数，用阿拉伯数字表示。相邻两次呼吸次数应上下错开，先上后下。第1次呼吸应当记录在下方。转为普查体温时记录在2pm时间下端

       8.“大便次数”栏

（1）新入院及住院患者记录大便次数应于当日中午2pm测量体温时询问，记录病人24小时内大便次数，以阿拉伯数字表示。

（2）无大便记“0”；人工肛门（造口）、大便失禁、腹泻、大便次数达到4次及以上者以“※”表示；灌肠以“E”表示。例如：“3／E”表示灌肠后大便3次；“1*2／E”表示自行排便1次，经灌肠后又排便2次。清洁灌肠者记录为※／E。

      9.“血压”栏

填写实际测得的患者血压，以“mmHg”为单位，只填写阿拉伯数字。

新入院患者常规测量、记录一次，以后按医嘱要求执行。一日内测量血压二次，则上午血压写在前半格，下午血压写在后半格。如医嘱要求血压测量日3次或心电监护，可记录在护理记录单上。

      10.“体重”栏

“体重”记录患者实测体重，以“kg”为单位，只填写阿拉伯数字。新入院时测量一次，如患者为轮椅或平车推入病房，则不记录；常规每周测量一次并记录。病情危重或卧床不能测量者可不记录。

11.“入量、输液量、出量、尿量”记录

（1）记录患者前一日24小时的总入量／出量/输液量/尿量，以“ml”为单位，只填写阿拉伯数字在相应栏内。如测量时间过短不记录。

（2）总入量包括进食量、饮水量、鼻饲量、输液量和输血量等；总出量包括大便量（稀便）、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量。

（3）输液量是静脉给药量的总和。

 （4）尿量为患者24小时经尿管或膀胱造瘘或小便自解等方式排出小便量的总和。

12．页码  按顺序逐页填写阿拉伯数字。

13．体温单绘制要整洁，字迹清晰，无涂改。

14.  护理记录与体温单数字必须相符。

体温测量步骤

中班体温测量：

1.核对体温本，确定重点体温、将当日或明日手术患者加入重点体温、将告病危患者加入重点体温、核实转床患者是否需要测量重点体温、将转科患者加入重点体温。

2.将消毒、晾干后体温表取出、将水银柱甩至35℃以下。使用甩降器时应将体温表均匀放置旋转3-5S后取出备用。

3.携带体温本、体温计至患者床旁核对患者发放体温表，测量患者呼吸、脉搏，使用心电监护者可直接转抄患者实时心率。

4.发放体温表时应确认患者使用正确测量方式、确保患者夹紧体温表后撤离转至下一患者。意识不清、活动受限这必须有家属监护方可离开。

5.在患者测量3-5min后收回体温表，若患者体温表丢失必须查找并保证收回体温表确保患者安全。

       6.绘制体温，绘制时整理病历并将体温单最近两张放置于病历最前页。并检查患者是否可以取消重点体温，检查患者有无发生38.7℃及以上情况，如有发生记录为六次体温增测夜间10点及凌晨两点体温并在体温单上绘制。

        7.转抄体温本并标注重点体温。

    白班普查体温测量：

         1.核对体温本及在院患者。

         2.同中班处理体温表并携带体温本及体温表至患者床旁。

         3.测量患者脉搏呼吸、询问既往24小时排遗情况。

         4.如中班发放体温表。

         5.回收体温表。

         6.绘制体温：午间2点体温绘制时需要填写手术天数至当天，绘制体温单最后一天时增加体温单。重点体温转普查体温可将前日夜间6点与今日午间2点体温心率直接相连。需测体温时间患者拒测、外出、特检应予以空出不相连。转科患者前后病区测得体征不相连，手术患者出入科时测得体温不相连。

          7.同中班整理病历。

撰写仓促 仅用于华中科技大学同济医学院附属协和医院急诊外科新职工及护理实习生参考如有错误敬请指正