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护士,你挂的液体不是我的,是10床的!

2018-11-8 08:20| 查看: 1096| 评论: 0

护士小A给13床换完液体,刚刚回到护士站,13床患者陪护就来了:护士,你刚给挂的液体不是我的,是10床的!

小A护士一听,头一下子就大了,我记得明明核对过的,是你的呀。

不敢耽搁,小A护士拿着13床的一瓶液体和陪护一起来到病房,立即换下那瓶液体。

小A护士拿起那瓶液体:没错呀,就是13床的,小A拿着液体说:你看,是13床的,没错。陪护随手拿过瓶子细巧:你看,这不是10床的嘛。

小A拿过瓶子一看,自己也吓了一跳,怎么这边还有一个标签呀,这边的标签确实是10床的。

图:这就是那瓶出错液体,前面13床,后面10床

13床患者输的是左氧氟沙星,这瓶液体贴了两个标签,前面的标签是13床左氧氟沙星0.3静滴st,后面的标签是10床左氧氟沙星0.3静滴qd,一瓶左氧氟沙星怎么贴了两个标签呢?

因为药物没错,小A护士紧张的心放下来,立即和家属进行了解释,家属表示理解,也没有再追究。

小A护士立即将此事报告了护士长,护士长来到患者床边又进行了解释,并向护理部作了汇报。为了防止差错再发生,护士长微信通知大家明晨召开全科护士会议进行讨论。

第二天晨会后,护士长带领大家就一个液体两个标签的事情进行了讨论,护士小A叙述了事情经过:

13床陪护来喊换液体,我从13床那排液体中拿出左氧氟沙星液体。来到患者床边,我查对了床号、姓名,并讯问了患者名字,用PDA进行了二维码扫描,结果显示正确,我为患者更换了液体。

我回到护士站,患者家属就来喊液体换错了,我一看一瓶左氧氟沙星两面都有标签。我查对不认真,拿液体时,只看了瓶子的一面,没有看另一面,我没想到一瓶液体会有两个标签,虽然进行了核查,但还是给患者造成了困扰,我有责任,我检讨。

护士长:大家回想一下,这瓶两个标签的液体是从哪里来的?

护士小B:是我领来的。昨天我是治疗班,去药房领药,药房给了一瓶带标签的左氧氟沙星,说是某科室退的药,我没看是几床,我本想回科室把标签去掉,凑巧来了一名新患者,我就去处理新患者了,忙完后就把这茬给忘了,我也有责任。

护士长:13床的标签是谁贴上的呢?

护士小C:昨天是我摆的药,我从药橱里拿出左氧氟沙星,没有进行检查就贴上了标签,摆在了13床这排液体上,我没有看到10床的标签,我没有查对,直接摆了药,如果我仔细检查一下,及时将10床的标签撕下去,就不会有今天的事发生了,我也难辞其咎。

护士长:本来可以避免的差错,经过三个人的手,却还是发生了一瓶液体两个标签,让我们的患者给发现了差错,虽然没有对患者造成伤害,但是……

说到底是我们的查对制度没有做到位,大家责任心欠缺,作为护士长,我也有责任,如何杜绝、防范这样的差错发生呢,各位同仁务必做到以下几点:

1、摆药前请严格检查药物,确定无误,然后粘贴标识。

2、本科室患者因修改治疗方案有不输的带标签的液体、从药房领来的其他科室退到药房的带有标签的液体,大家及时把标签去掉。

3、给患者输液或换液体时,再次认真检查液体,不能看到一面就作罢。

4、带有标签退药的现象应该很多,我和护理部主任建议,要求全院各科室退药时都把标签去掉再退回药房,这样才能从源头上杜绝隐患。

严格查对,认真查对,不是一句空话,稍有不慎,就会造成意想不到的差错,希望各位护理同仁,查对,仔细再仔细,严格更严格呀!

作者:青青河边草(感谢作者投稿)


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