| 项目 | 基本要求 | 评价要点 | 档次 | 评价方法 |
| 4-1 管理组织 | 4-1-1 有健全的护理质控体系，人员职责明确，实行目标管理 | 各项指标符合要求： | C | 实地查看护士对护理质量标准的执行情况；访谈护理管理人员对质控实施情况的了解；质控护士所在科室质控重点，每周如何落实、追踪、改进；查阅临床护理质量控制的相关标准及资料 |
| 1.有全院护理质量控制目标及各项护理质量标准并实施 |
| 2.相关人员知晓上述内容并履行职责 |
| 符合“C”，并： | B |
| 1.护士长负责落实本科室护理管理目标及并按标准实施护理管理 |
| 2.主管部门对科室护理管理目标、护理质量有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施 |
| 符合“B”，并： | A |
| 1．对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进 |
| 4-1-2 有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施 | 各项指标符合要求： | C | 实地查看科室质量与安全措施落实情况；访谈质量安全委员会成员，了解质控思路及管理措施；查阅相关资料 |
| 1.在医院质量与安全管理委员会下设护理质量与安全管理组织，人员构成合理、职责明确 |
| 2.有年度护理质量与安全工作计划 |
| 符合“C”，并： | B |
| 1.护理质量与安全管理委员会定期召开会议 |
| 2.护理质量与安全工作计划落实到位 |
| 3.设专职人员负责护理质量与安全管理，有考核记录 |
| 符合“B”，并： | A |
| 1.对各科室质量与安全措施落实的成效有评价与再改进的具体措施 |
| | 4-1-3 定期监测护理质量相关指标，对数据有分析并整改 | 各项指标符合要求： | C | 实地查看护理质量相关监控指标的整改措施落实情况；访谈护士对护理质量相关监控指标的了解情况；查阅监测质量监控指标的资料 |
| 1.定期监测医院内跌倒、坠床、压疮、择期手术并发症（肺栓塞、深静脉血栓、肺部感染、人工气道意外拔出)的质量监控指标 |
| 符合“C”，并： | B |
| 1.对监控指标数据有分析，制订改进措施并落实 |
| 符合“B”，并： | A |
| 1.对改进后的监控指标数据有评价，改进有成效 |
| 4-2 有效落实 | 4-2-1 有危重患者护理常规及技术规范、工作流程
及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施 | 各项指标符合要求： | C | 实地查看危重患者护理常规、流程、应急预案、制度、措施的落实情况；访谈护士对危重
患者护理常规、流程、预案的知晓；查阅危重患者常规，具有可操作性，危重护理质量监测指标 |
| 1.有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案 |
| 2.有危重患者风险评估、安全护理制度和措施 |
| 3.护士知晓并掌握相关常规、流程、预案的内容 |
| 符合“C”，并： | B |
| 1.有危重患者病情变化风险评估和安全防范措施并有效实施，记录规范 |
| 2.根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测 |
| 3.主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在问题及时反馈，并提整改建议 |
| 符合“B”，并： | A |
| 1.质量监测指标有监测、评价，并持续改进危重患者护理质量 |
| 4-2-2 护士具备护理危重患者的相关知识与操作技能 | 各项指标符合要求： | C | 实地查看护士对危重患者的照护能力；责任护士能力与所管危重患者病情是否相符合；病区护士人力配置是否合理；查阅培训及监查的相关资料 |
| 1.护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格 |
| 2.护士具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等 |
| 符合“C”，并： | B |
| 1.由具备上述技术能力的护士对危重患者实施护理 |
| 2.护士正确实施危重患者护理常规、规范、流程及应急预案 |
| 3.主管部门有护士培训、危重患者护理实施的考核评价机制 |
| 符合“B”，并： | A |
| 1.根据考核评价情况持续改进危重患者护理工作 |
| | 4-2-3 有围手术期的护理常规及技术规范，工作流程及应急预案，并有效执行 | 各项指标符合要求： | C | 实地查看责任护士是否将围手术期常规、规范、流程、预案落实到位；查阅主管部门监查资料 |
| 1.有患者围手术期护理常规及技术规范，工作流程及应急预案 |
| 2.对患者及家属做好术前、术后的解释和教育工作，有记录 |
| 符合“C”，并： | B |
| 1.执行围手术期护理常规及技术规范，工作流程及应急预案，有记录 |
| 2.主管部门定期开展围手术期护理质量评价，改进相关工作 |
| 符合“B”，并： | A |
| 1.落实围手术期护理工作，持续改进，效果良好 |
| 4-2-4 执行查对制度，能准确执行治疗、给药等护理服务 | 各项指标符合要求： | C | 实地查看责任护士落实查对制度、用药护理的过程，如有问题追溯三级护理质控过程；查阅相关资料 |
| 1.有医嘱核对与处理流程 |
| 2.有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录 |
| 3.有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程 |
| 4.护士知晓并掌握上述制度与流程的内容 |
| 符合“C”，并： | B |
| 1.执行查对制度、医嘱核对制度与处理流程 |
| 2.遵医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，观察、了解和处置患者用药与治疗反应 |
| 3.主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在问题及时反馈，并提出整改建议 |
| 符合“B”，并： | A |
| 1.有监督与评价机制，有分析、改进措施，相关记录完整 |
| 4-2-5 遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务 | 各项指标符合要求： | C | 实地查看责任护士输血过程，看输血规范、流程、制度是否落实到位；访谈护士对输血规范、流程、制度的知晓；查阅输血记录与输血质控资料 |
| 1.有护理安全输血制度、输血查对制度、输血技术操作规范、输血流程、输血器的使用规定及流程 |
| 2.有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程 |
| 符合“C”，并： | B |
| 1.执行输血制度、规范、流程及应急预案 |
| 2.在输血前严格执行双人查对签名制度，确保准确无误 |
| 3.规范实施临床输血治疗，密切观察输血反应 |
| 4.有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程 |
| 符合“B”，并： | A |
| 1.对输血质量管理监控及效果评价，有持续改进 |
| 4-3 风险控制 | 4-3-1 有主动报告护理不良事件制度与激励措施 | 各项指标符合要求： | C | 实地查看护理不良事件上报系统，护理不良事件报告有上报-分析-责任确认-系统整改-落实反馈等完整流程和制度；相关制度与流程是否有利于主动报告；查阅全院护理不良事件上报情况 |
| 1.实行非惩罚性护理安全(不良)事件报告制度，有护士主动报告的激励机制 |
| 2.有护士主动报告护理安全(不良)事件的教育培训 |
| 3.有多种途径便于护士报告护理安全(不良)事件 |
| 符合“C”，并： | B |
| 1.有护理安全(不良)事件与医疗安全(不良)事件统一报告网络，统一管理 |
| 2.护士对护理安全(不良)事件报告制度的知晓率100％ |
| 符合“B”，并： | A |
| 1.护理安全(不良)事件报告系统敏感，有效，并持续改进 |
| 4-3-2 有针对护理安全(不良)事件案例原因分析及改进机制 | 各项指标符合要求： | C | 实地查看改进的制度、流程落实情况；查阅资料，了解通过不良事件追溯质量安全环节的过程，修订的流程、制度案例 |
| 1.护理安全(不良)事件有原因分析 |
| 2.定期对护士进行安全警示教育 |
| 符合“C”，并： | B |
| 1.应用护理安全(不良)事件案例原因分析结果，修订护理工作制度或完善工作流程并落实培训 |
| 符合“B”，并： | A |
| 1.修订后的工作制度或流程执行情况有督查 |
| 2.对各科室落实的成效，有评价与持续改进 |
| 4-3-3 有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等 | 各项指标符合要求： | C | 实地查看以危重患者和特殊患者为重点，观察责任护士是否落实护理风险防范措施；药品的管理；访谈护士对护理风险防范措施知晓情况；查阅相关规定 |
| 1.重点制定患者身份识别、治疗、用药、手术、预防感染、预防跌倒等各环节的安全工作程序和措施 |
| 2.有全院统一的病区药品管理制度，病区药品帐物相符，高危药物、高浓度电解质等单独存放，标识清楚 |
| 符合“C”，并： | B |
| 1.有安全用药工作流程，护士掌握特殊检查和治疗后的观察及处理措施，预防坠床、跌倒、压疮措施落实。 |
| 符合“B”，并： | A |
| 1.执行查对制度避免用药错误、技术操作错误等 |
| | 4-3-4 执行临床护理技术操作常
见并发症的预防
及处理规范 | 各项指标符合要求： | C | 实地查看各项预防措施落实情况；低年资护士本院组织临床
能力实境考核的相关制度和实
施情况；查阅护理部相关资料 |
| 1.有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范 |
| 2.有护理技术操作培训计划并落实到位 |
| 3.护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程 |
| 符合“C”，并： | B |
| 1.将“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”相关要求的手册发至对应岗位的人员 |
| 2.主管部门定期进行临床常见护理技术操作考核 |
| 符合“B”，并： | A |
| 1.对各科室落实“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”的成效有评价与持续改进 |
| 4-3-5 有重点环节应急管理制度，紧急意外情况的应急预案及演练 | 各项指标符合要求： | C | 实地查看制度、预案的落实情况；查阅预案培训及演练的相关资料 |
| 1.有重点环节应急管理制度 |
| 2.对重点环节：包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等有应急预案 |
| 3.相关岗位护士均知晓 |
| 符合“C”，并： | B |
| 1.应急预案有培训或演练 |
| 2.护士配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位 |
| 3.有院内紧急意外事件（停电、停水、火灾、信息系统瘫痪等）的护理工作应急预案和处理流程 |
| 符合“B”，并： | A |
| 1.重点环节应急管理措施落实到位，紧急意外情况的应急预案及演练成效明显，并持续改进 |
4-4
护理文书质量 | 医院护理文书书写质量 | 各项指标符合要求： | C | 查阅护理文书资料，护士能够根据患者病情变化的主要问题进行记录，护士书写负担减轻。访谈护士对医院护理文书的看法 |
| 1.认真落实《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》，结合本单位实际，完善医院护理文书书写规范、质量控制和考核标准 |
| 符合“C”，并： | B |
| 1.护士书写护理工作量下降、护士书写负担减轻 |
| 符合“B”，并： | A |
| 1.护士有更多的时间回归临床和患者身边，为患者提供护理服务 |
