护理人文关怀标准的研究进展

  人文关怀，又称人性关怀、关爱等。关怀在护理中的重要性得到了人们的高度认同。美国学者LeiningerElJ认为：没有关怀就没有护理。Watson：2第1次将护理与人文关怀相结合，认为其目的是帮助他人达到生理、精神、灵性及社会文化的健康。Henderson：3：首次将关怀作为护理时一种态度和情感劳动。近年来，人文关怀逐渐由概念转化成护理实践。Watson关怀科学研究所(WCSI)和国际人文关怀协会(IAHC)的相继成立，促进了全球关怀护理实践的发展。我国卫生部印发的《中国护理事业发展规划纲要(2011—2015年)》、4-和“优质护理服务示范工程”活动方案。51也将人文关怀提到了新的高度。要将关怀融人到护理实践中，通过关怀行为建立护理服务标准是发展和加强关怀行为的关键性举措。查阅相关研究报道，国内外护理人文关怀标准的研究主要涉及基础标准、工作标准、管理标准和教育标准等方面。现综述如下。

1标准的概念及分类

  根据中国国家标准网的分类．标准包括国家标准、行业标准、地方标准、企业标准、ISO标准和国外标准。行业标准是指在全国某个行业范围内统一的标准。根据《中华人民共和国标准化法》和《行业标准管理办法》的规定：由我国各主管部、委(局)批准发布，在该部门范围内统一使用的标准，称为行业标准。基础标准是指具有广泛的适用范围或包含一个特定领域的通用条款的标准。在一定范围内可以直接应用，也可以作为其他标准的依据和基础，具有普遍的指导意义[71。工作标准是用于比较的一种大家均可接受的基础或尺度FS]，是对企业标准化领域中需要协调统一的工作事项所制定的标准。管理标准是针对企业中重复出现的管理业务工作所规定的各种标准的程序、职责、方法和制度等，它是组织和管理企业生产经营活动的手段[9]。国际上护理行业标准建立得较成体系，如英国皇家护理学院主办的护理行业标准杂志，收录大量护理行业标准方面的文献H…。我国也正逐步开展，如中华人民共和国卫生行业标准《静脉治疗护理技术操作规范》和《护理分级》。

2护理人文关怀标准的研究现状

2．1 护理人文关怀基础标准的研究

  目前护理人文关怀基础标准研究还在探索阶段，多以理论或模型为基础．提炼核心要素，制定了关怀型护理人员的基本素质要求，是实施专业关怀的必要基础和前提。女HWagner等”1。基于多位学者的关怀理论和模型，创建了一种指导和被指导的关怀护理导师制模型，其中提出导师和学习者均应具备的品质有：承诺支持他人，尊重和爱自己，诚实、同情、尊重他人，个人／专业伦理观，能量、创造性，热情／职业目标。不同点是导师还应具备作为教师和关怀护士的品质，如具备专业知识、教学和咨询能力，有效的人际沟通能力等；而学生还应具备积极主动性、创造想象力、渴望学习等学习品质。Watson等基于其人性化关怀理论，结合住院医师和住院护士模型，创建了住院护士关怀模式(The AttendingNursing Caring Model，ANCM)，对护理人员关怀能力提出了6点要求：①与患者或家属建立和维持一个持续的关怀关系。②从患者的角度，全面评估其关怀需求和担忧。③能评估主观和客观上有意义的担忧。⑧与患者或家属一起制订全面的关怀和治愈计划。⑤监督和确保全面关怀计划。⑥通过与其他护士、医生等团队成员的直接交流制订计划。黄行芝等；l列基于Watson的关怀理论和国情．提出关怀型护士基本要求：树立利他主义一人道主义价值观，构建良好护患关系的能力，知识的选择和储备，关怀能力。认为关怀型护士首先应具备一定的认知能力，具体指能充分认知到尊重、重视患者的体验和感受的重要性，理解关怀要素，其次才是工作能力、人际沟通与合作的能力、评判性思维能力、学习创新能力。刘于晶Ⅵ1在前人研究基础上．研究了护士人文关怀品质，其要求护理人员具备职业良知、整体仁爱、职业崇高和关爱生命的关怀理念。这种理念能使护士从思想上形成关怀角色意识，在领悟人的生命价值和人性的基础上更加关爱生命。

2．2护理人文关怀工作标准的研究

2．2．1 明确护士关怀职责

  伴随20世纪80年代初医学模式的转变，美、日护理界提出以患者健康为中心的护理工作模式m。与此同时，美国临床护理专家Paulen等[16j建立了“以人为中心的关怀标准”，包含人性、家庭、权利、应对、选择和持续6大部分，规定了护理人员每部分应达到的标准。以人性为例，护士应做到：①评估患者／家庭的价值观／生活方式。②使用患者或家属喜欢的称谓。③鼓励患者营造个性化环境。④支持患者和家属的权力。⑤明确护士的职责。

2．2．2注重关怀实践

 护理理论要与实际相结合，才具有实践性。国内外学者均注重将关怀要素与临床护理程序或内容实际相结合，但国外重点关注护士关怀实践，我国则重管理者关怀实践。如((AHNA整体护理实践标准：关怀和治愈指南》。171介绍了如何运用整体护理和护理程序的内容，构建评估、模式／问题／需求、结果、治疗护理方案、实施的护理关怀标准。这种护理程序充分融入了关怀元素。如在评估阶段，总目标是用合适的传统方式和整体方法去评估每个人，尊重每个人的唯一性。实践标准为：①用一种合适的传统、整体的方式去系统地获得信息。②收集数据时，需评估包括此人直觉在内所有内容，并适时证实这种对人直觉的真实性。国际人文关怀护理协会成员Wolf等L18j探讨了多种文化背景下的国际性关怀护理标准，规定了护士对护理对象的关怀服务实践标准，包括如何对患者进行基本的关怀、患者安全关怀、治疗关怀和精神关怀共4个方面42条标准。此标准强调了跨文化护理的重要性。如要求护士应该争取发现顾客的价值观、信仰和心愿，并以一种文化敏感的方式去倡导这些。美国东岸南卡罗来那州大学AmendolairE旧构建了健康照护模型．以Swanson的“了解、和……一起、为……做事、使能够、信任”五大关怀要素为模板，运用质性研究法得出了护理知识、给予护理和护理技能三大内容．其中护理技能包括干预、个性化护理、关怀存在、触摸、倾听、响应性的沟通和交流；给予护理服务包括承诺、移情和同情、培育、尊重和尊严、护患关系、关怀存在：护理知识包括能力、护理程序／评判性思维、真实的表达、关心、告知和解释、授权和自主、给予希望／专注于、成功。此模型教导了护士实施关怀的具体策略，具有较强的实践性。刘义兰等20=研究了中国背景下的关怀实践，以十大关怀要素作为护理管理者的关怀实践标准，形成分管院领导、护理部主任、科护士长、院关怀护理小组组长及成员的自上而下关怀护理管理组织．并构建了管理者评价、服务对象评价、护士自评和同行评价良好的评价机制，对护理管理者的关怀管理具有重要指导意义。

2．2．3规范关怀操作

  规范的关怀操作有利于指导关怀护士的行为，促进关怀护理实践。人文关怀的操作包含了关怀的流程、关怀礼仪、关怀行为、关怀语言等多个方面。在此方面，学者们均很重视细节，但各有特点。方法上，国内以案例演示、举例说明为主，更通俗易懂。而国外学者将关怀标准化于各项护理操作中，更具可实践性。内容上，国内尽管涉猎较广，但停留在表现形式上，国外则对精神层次要求比较高，这可能与国情有关。如苏格兰政府支持的“关怀和舒适圈”Ⅲ设计了以患者安全为主题的24h检查表，制订了如饮食、人厕、皮肤等与舒适相关的基础护理服务的标准，并向护士提供了在遇到患者、家属或照顾者、白班、夜班等不同场合的建议性用语，例如，见到患者时，介绍自己；告诉患者你将每2h巡视他们，但若有需要任何时候都可以按呼叫铃：与患者的护理计划一致(“有任何你想达到的目标吗?”)并记录下来：与你团队的工作计划一致。黄行芝等”3从人院、住院、出院各环节规范关怀护理语言、工作、操作等行为服务礼仪和流程，并设计了操作前、中、后应遵守的关怀护理礼仪和关怀性语言。王菊吾陋1通过案例演示法，将关怀照护具体到门、急诊及各临床护理单元的就医流程中，探讨了对产妇、儿童、手术和ICU不同人群的关怀，以I临床案例分析法指导护士如何进行关怀。

2．2．4制订专科关怀标准

  随着关怀研究实践的深入，建立专科化、关怀化的标准为大势所趋。国际上，专科化人文关怀标准已经起步，并集中于对关怀需求大的科室或弱势群体中，国内鲜见相关报道。1991年科威特学者JonesE23_开始关注以关怀为基础的青少年艾滋病教育，其内容涉及医疗、高风险性行为、社会伦理等多个问题。2000年美国阿克伦通用医疗中一L,Kipp[6]的急诊护理人文关怀标准，结合急诊特点．制定了以患者为中心和以团队为中心的治疗标准。设定了分诊时、治疗前、治疗中、当被问及延误或有关治疗问题时、患者入院和出院时等护理服务各个环节标准。设计了5种情形的关怀护理对策：当被问及有关延误的问题；当被问及有关治疗的问题时：当患者唠叨着他们要走，说“没有被治疗，没有被关注”时：当患者唠叨着他们要走。说“拒绝医疗建议”时：当患者使用威胁和不敬的言语时，并教导员工识别那些高风险容易不满意的患者。2007年美国阿尔科姆州立大学Schoen．hofer等珥j研究了灾难中的高级护理实践，并在努力构建“以护理理论为基础的关怀”．指导护士在灾难情形下如何关怀。美国阿拉巴马大学助理教授Palardy等㈣将William的“关怀圈模式”㈣用于心脏外科，提高了心脏移植患者药物治疗的依从性。

2．3护理人文关怀管理标准的研究

2．3．1 明确管理者关怀职责

 有爱的护士才能更好地关怀患者．而关怀护士是管理者的重要职责。国内外学者均认为，通过管理者对员工的关怀，可以将关怀传递给患者。南非学者Minnaar E冽以患有HIV／AIDS的护理人员为主要关怀对象，采用质性研究的方法探索关怀员工的实践，提出了在调查研究、护理服务和护理教育3个方面的一些关怀标准建议。Thorntonl283以精神能量为基石，给组织灌注爱、意义和尊重，由情感、物理、社会关系和精神4个方面组成变革性的领导力，展现了对员工和患者的关怀。Williams等例对领导者提出关怀员工的5个原则，内容涉及公平、信任、改革、尊重隐私等多方面。黄行芝等m1在其关怀护理实践和体验中，讲述了护理管理者如何通过沟通、激励和团队活动对护士进行关怀。

2．3．2构建关怀组织结构标准

  人文关怀需要强有力的领导和组织管理。现阶段，关怀组织结构强调关怀关系的建立，这种关怀关系包含领导和员工、员工间、护士和患者、机构中所有人。如Paulen等制定的H61以人为中心的关怀标准包括：①为整体人订购一个哲学服务。②有权陈述与患者及家属的分享。③维持一个有利于交流、合作、革新和弹性的管理风格。(少维持有利于患者或家属照顾的最佳护患比。⑤维持一个包括顾客和服务人员在内持续的护理评价程序。⑥尊重员工身体和情感上的需求。⑦促进员工的专业发展。⑧维持一个有利于幸福的物理环境。刘义兰等L203通过创建人文关怀试点病房、进行人文关怀培训、开展关怀护理专题研究、定期督查和研讨、人文关怀护理查房、进行国际交流和合作等一系列措施，构建了简单的医院关怀组织结构。黎芬芬等驯以“五心”(热心、精心、细心、耐心、暖心)工作法为基础，构建了从确立目标、培训、实施到考核的组织结构。给患者提供从人院到出院后随访的全过程服务。在2007年国际人文关怀护理协会年会中，美国学者Jones等[3]介绍的一种医院护理服务模式，强调了角色、资源、护士和患者、家庭、组织中每个人关系的重要性。

2．3．3营造机构关怀氛同

  制订关怀氛嗣评价标准，将组织关怀传递给每个人。国外关怀氛围的营造强调团队协作，以对患者的关怀延伸到机构中的每个人。美国俄亥俄州某医疗中心护理质量管理部门主任JoinerL32]制订了“关怀四标准”“组织范围内顾客服务标准”“护理服务关怀标准问卷调查”。这些标准强调了关怀氛围，要求组织中所有员工应做到：要和患者、家属、志愿者彼此有效交流；要对患者、合作者和顾客表现出礼貌、关心、尊重和专注；要让患者和家属感到安全和放松：要认识到由员工和志愿者提供的社区关怀应延伸到患者、家属、部门服务每个人。英国伦敦Beeston等[10]专为心胸科和神经科制定了支持护理人员的“护理员工关怀标准”，规定了定向程序、导师、评价系统、员工顾问、以病房为单位的教学程序、有计划的病房员工会议、压力事件后、轮班和休班、额外的时间、丧亲之痛和特殊的离开10大情形关怀员工标准。MathesE331实施以人际关系为基础(Relationship—BasedCare，RBC)的专业关怀，包含自我关怀、相互关怀、关怀患者，促进了关怀组织氛围的形成。

2．3．4关注护理质量测评

  满意度是评价护理质量的重要标准。梁业梅瑚一I制定了关怀照护的评价标准及方法，包括环节质量和满意度调查两方面．将护理人文关怀行为评价纳人每项每条的检查中。芬兰学者％yry等f35]从健康管理的伦理角度开发了评价人文关怀的工具．将质性、量性研究相结合，提炼出5条人文关怀满意度标准：①考虑患者的社会关系和隐私。②促进患者的生长发育。③考虑患者的情感生活。④促进患者的身体健康。⑤实现促进人文关怀的组织结构。此标准已在库奥皮奥大学附属医院实施，患者和员工对此标准的维度达成一致。Kipp[6 ]的急诊关怀标准采用邮寄调查的方式测量患者满意度。目前，关怀护理质量的测量以患者满意度为主，包含质性访谈、调查问卷、电话回访等一种或多种相结合的形式。

2．4护理人文关怀教育标准的研究

 国外对关怀教育的关注度明显高于国内．其研究的方向较为广泛，涉及关怀教育课程、教学模式和方法等方面。我国的关怀教育结合了国情，探索了中国护理文化下的关怀教学模式。

2．4．1构建关怀课程

  以关怀模型为依据，设置关怀课程。女llWatson：强任务小组建立的“以关系为中心的关怀模型”包含实践者与自我的关系、实践者与患者的关系、实践者与社区的关系、实践者间的关系4个领域，每个领域设置了知识、能力和评价课程内容。新英格兰学校的整体健康教育(NESWHE)课程和程序与“整体人关怀模型”凹一的理念具有高度的一致性和兼容性，他们采用并发展了此模型作为其教育课程。泰国学者Suwannakai371确立的“基于关怀理论的综合教育模型”，整合了关怀概念，确定了关怀课程的结构。

2．4．2实施关怀教学

  在教学实践中，国内外学者都在探索如何构建关怀教育或教学模式。女NSheston 38i从关怀内部过程构建了关怀教育模型，分关怀意识、关怀相互关系、关怀交流。澳大利亚学者Wilkes等[39从学生的视角，创建了以同情为核心要素的专业护士关怀模型教学模式，包含感受、倾听、交谈、解释、触摸、表达、自信与教学等要素。Purnell[删创建了基于关怀理论的护理教育模式，包括组织教育、审美感受转化和基础理论的3个部分。有研究[41]依承于对“护理本质”“品质结构”和“人本主义”等概念的基本认识．构建了中国背景下护理人文关怀教学模式[42]

   关怀教学结合了现代教学方法，形式多样化。传统教学以教师为中心．如Wagner等|11。的关怀护理导师制和Sarakwan等『431的佛教学校教师关怀教学。现代教学则形式多样，包括一个人的关怀护理教育Ⅲ一、网络护理教育关怀黟、护理角色模型教育㈨。实践教学中则强调互动。如美国芝加哥北部公园大学Lukose：47构建了一种护患互动的实践教学方式，即Watson人文关怀理论实践模型。美国新奥尔良市LSUCH护理学Sumner4s博士制定的全程对话关怀教学。

2．5 其他标准

  除基础、工作、管理、教育标准以外，明尼苏达护理协会伦理委员会[491制定了护士关怀标准的道德规范，建议护士从以下几点来尊重患者的人权：①审查事实。②评估力量。③说出来。④维护患者的权利。⑤答应其他人。⑥咨询、考虑、选择。⑦采取行动。这将有助于护士避免一些伦理问题。美国泰勒得克萨斯大学Thompson等㈨3发表了军队医院的护士为敌军叛变者提供护理服务的标准，她们以Watson的十大博爱过程作为关怀标准，体现了军队医院的一种特殊关怀。

  人文关怀护理标准的建立．有利于规范护理人员的关怀行为，提高患者和护理人员的满意度．提高护理服务质量。

3 国外研究对我国护理人文关怀标准建立的启示

3．1统一设置关怀教育课程

   理论是实践的向导，是指导实际操作不可或缺的前提。由于多数护理人员缺乏人文关怀理论和沟通相关知识的系统学习，不能很好地开展和实施人文关怀，因此，在护理教育阶段应增设关怀课程，在全国各高校普及关怀教育。在临床工作中给予有关关怀内容的继续教育，包括：①开发临床关怀课程内容，创新关怀教学形式和方法，多阶段多层次培养关怀型护理人才。②设立关怀培训基地。国际上已经成立了两大关怀机构，并在全球范围内推广、应用、发展其理论。国际人文关怀协会(IAHC)的创始人MadeleineLeininger是跨文化护理的奠基者，IAHC有自己的领导结构、杂志、关怀科研论坛，向全世界公开招募会员，每年举办1次关怀年会，进行学术交流和探讨，还设立了慈善捐款部门，接受来自全世界的捐款，以改善和扩大其影响和服务。Watson关怀科学研究所(WCSI)致力于将科研和实践相结合，也有自己的论坛、年会和会员等，不仅与符合条件并有意向的医院合作，还同IAHC、美国整体护士协会等机构组成战略合作伙伴，共同实施服务、培训、研究，建立Watson博爱比较数据库。参与的个人和机构可以在研究所学习和使用关怀科学、哲学、博爱等相关理论、工具、数据和研究，并可以申请参与相关项目的研究。我国也可以建立类似的医院关怀培训基地，同符合要求的国内外关怀研究专家和机构合作，招募会员，建立各协会、医院、学校的联盟，共同研究和推广关怀，实现产、教、学一体化，同时加强关怀研究和数据库的建立，为护理服务水平的进一步提升奠定基础。

3．2明确关怀实践、管理标准

  关怀实践不仅可促进理论发展．还能改善护理人员的关怀行为和患者满意度。国外研究侧重于护理人员的关怀实践，并已逐渐朝向专科化发展。我国关怀实践、管理标准的开展，可采取以下措施：①制订不同层次护理人员的关怀职责．依据职责分工和认知水平的不同，确立各自的关怀职责。②理论联系实际．规范关怀操作行为标准。护理操作是临床护理工作的重要内容，关怀理论的学习要与临床实践相结合．制订每项基本操作和专科操作的关怀服务标准表，规范操作中的关怀行为、关怀语言，建立患者关怀体验效果评价等。③确立一般性和专科性护理关怀标准。一般性关怀标准是每名护理人员应具备的关怀能力和行为，是最低标准，如礼貌、友好的对待和尊重他人，促进患者及家属的舒适，关怀组织机构中每个人等。专科性关怀标准是各个部门应具备的特色标准，如确立内、外、妇、儿等不同单元标准，区分门诊、急诊、住院部的不同部门标准，发展老年、社区、灾害等不同方向标准。

3．3建立关怀组织

  良好的关怀氛围可促进关怀理论的学习、实践和研究，建立关怀组织是营造关怀氛围的关键。包括：①建立医院关怀管理组织。医院是一个包含患者、家属、护士、医生、技师、辅助人员等在内相对完善的机构，可建立不同人群关怀组织，如领导者与员工的关怀，员工问的关怀，员工的自我关怀，以团队为中心的治疗关怀等，以及相应的组织结构和管理标准。②举办全国学术性关怀年会。成立关怀协会，每年举办全国学术性会议，介绍最新研究进展，共同探讨难题，以促进关怀理论和实践的研究、应用和改进。③与社会组织合作，招募义工，进行关怀培训，组织关怀义工到医院、社区和家庭等最需要关怀帮助的地方，提供医疗性关怀服务。