呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48小时后发生的肺炎，是最常见的医院内感染性疾病之一。VAP可使机械通气患者住院时间和ICU留治时间延长，抗菌药物使用增加，并导致重症患者病死率增加，严重影响重症患者的预后，增加医疗费用 [1] 。目前VAP的病死率仍高达14%～50%，若病原菌是多药耐药或泛耐药菌，病死率可达76%，这在我国尤为严峻。因此，遏制VAP已成为医疗机构面临的最为迫切需要解决的问题。为了规范VAP的预防和诊治，很多国家和地区都制定了基于本国国情的VAP诊疗指南 [2-7] ，我国也在2013年发布了《呼吸机相关性肺炎预防、诊断和治疗指南（2013）》 [8] （以下简称VAP指南）。由于我国VAP指南是国内第一部采用GRADE（Grades of Recommendations Assessment, Development and Evaluation）方法制定的感染性疾病领域的循证指南，本文结合GRADE系统对原理和方法对其进行解读，以期帮助临床医生更好地理解和使用该指南。
1 指南的制定方法
临床实践指南是缩小当前最佳证据与临床实践之间距离的临床决策工具，是规范医疗行为和提高医疗服务质量的重要措施 [9]。然而，指南所起作用依赖于其本身的质量，只有高质量的指南才能有效发挥指导作用 [10]。指南制定是一项非常复杂的工作，需要科学性和规范化 [11]，因此指南制定的严谨性直接影响到指南质量的高低。世界卫生组织（WHO）倡议指南应采用循证方法制定。但目前国内大多数临床实践指南是基于专家意见制定，制定过程缺乏透明性，质量无法得到保证。通过非循证方法制定的指南易受专家个人经验和主观判断影响，因而可能会引入偏倚，误导临床实践 [12]。2011年，美国医学科学院对临床指南做出了新定义：临床实践指南是基于系统评价证据，平衡了不同干预措施的利弊，在此基础上形成的能够为患者提供最佳保健服务的推荐意见[13]。换言之，采用系统评价方法生产的证据是指南制定的基础。
循证制定指南是当前的主流趋势，美国、加拿大和英国等国家的VAP指南均采用循证方法制定，中国VAP指南也不例外[8]。循证指南具有严格的开发程序，主要包括确定指南范围、构建问题和选择结局指标、证据检索和综合、证据评价和形成推荐意见[12]。GRADE方法是一种透明的结构化方法，它不仅突破以往单纯从研究设计角度考虑证据质量的局限性，而且在决定推荐强度时不只是考虑证据质量，还要综合考虑利弊平衡、患者的价值观和意愿，以及资源利用情况 [14]，因此中华医学会重症医学分会决定采用GRADE方法来制定中国VAP指南 [12,15]。中国VAP指南是国内第一部采用GRADE方法制定的感染性疾病的循证指南，也是国内第一部采用GRADE方法制定的呼吸系统疾病的循证指南 [16]。
2 指南的证据质量和推荐强度
一部高质量临床指南取决于它的推荐是否基于高质量的证据 [17]。证据质量的高低，是其结果可信性的前提，证据质量越高，决策的把握就越大。例如足月儿缺氧缺血性脑病循证治疗指南（2011年标准版）也是采用GRADE方法制定的 [18]，整个指南制定过程和报告相对比较规范，但整部指南绝大多数的推荐（高达93.8%）却是来自于低和极低质量证据。这就说明该指南在制定过程中，搜集到的证据较少，不能为所提出的观点提供足够有利的支持，这可能与国内该领域证据缺乏、无法基于本国证据制定有关指南，从而也就限制了整部指南的质量。
GRADE方法突破单从研究设计角度考虑证据质量的局限性，它根据未来的研究是否改变我们对目前疗效评价的信心和改变可能性的大小将证据质量分为“高”、“中”、“低”和“极低”四个等级。随机对照试验并不一定是高质量证据，可因5种因素（研究缺陷、不一致性、间接性、不精确性和发表偏倚）导致证据质量降级；观察性研究也不一定是低质量证据，可因3种因素（效应量大、存在剂量效应关系和所有合理的混杂或其他偏倚会增加对估计效应的把握度）而升高证据质量 [14]。临床实践指南的作用则是针对具体临床问题，分析评价已有的研究证据，将证据与具体实践相结合，提出具体和实际的推荐意见来指导临床医生的医疗行为。跟以往推荐强度的形成方法不同，GRADE系统在决定推荐强度时，并不是仅考虑证据质量，而是综合考虑利弊平衡、患者的价值观和意愿以及资源利用后，做出“强推荐”和“弱推荐” [14]。高质量证据不一定意味着强推荐，而低质量证据可以是强推荐。如果是由较低质量证据包括专家意见等形成的推荐意见，应说明推荐理由，并详细注明证据质量、专家意见以及形成共识的过程。
很多国内指南为国外指南改编和翻译版本，未考虑本国国情，但盲目照搬国外指南并不恰当。近年我国的指南制定也逐渐开始结合各地的经济条件、价值观、医疗资源和医疗水平。中国VAP指南则是严格按照GRADE方法对证据进行质量评价和推荐分级，最终形成31条推荐意见，超过50%的推荐是基于“高”或“中”等质量证据做出的。但在遵循指南推荐意见进行临床实践时，还应结合具体临床情况。指南关注的部分临床问题仍缺乏高质量证据，提示今后需针对这些方面积极开展临床研究，生产高质量本土化证据。
3 VAP指南的主要内容
整部指南由定义与流行病学、诊断、预防和治疗4部分构成 [8]。
VAP指南将气管插管或气管切开患者在接受机械通气48小时后发生的肺炎，以及撤机、拔管48小时内出现的肺炎定义为VAP。虽然该定义不能完全准确地涵盖所有的VAP，但比较符合临床VAP发病规律与特征，实用性强，对VAP相关研究，尤其是流行病学研究具有重要的理论和现实意义 [19]。VAP发生在免疫受损的危重宿主中，是由微生物耐药性引起的。VAP的病原菌多样，其种类与宿主因素、医疗系统和抗生素暴露史、当地流行病学以及感染控制措施有关。然而我国目前尚缺乏VAP大规模的流行病学调查资料，由于病原菌菌种的流行病学调查是整个VAP防治策略制定的基础和重要参考，因此迫切需要在全国范围内开展流行病学调查。
VAP诊断相对困难，依靠临床标准诊断VAP，容易造成对非感染患者给予不必要的抗生素治疗，潜在增加抗生素耐药的出现，尤其是在抗生素被长时间使用时，从而导致临床医师对不合理初始抗生素治疗的影响判断能力减弱。因此，VAP指南主要依据临床表现、影像学改变和病原学诊断来诊断VAP，同时结合与感染相关的生物标志物和临床肺部感染评分（CPIS） [20]。
VAP指南基于救治患者过程每一个环节，通过器械相关的预防、与操作相关的预防、药物预防和集束化方案预防4个层面的预防，实现VAP的全面预防 [21]。多数临床预防措施均是以减少下气道病原体定植为目标 [22]。VAP指南提出：机械同期患者无需定期更换呼吸回路，可延长至第5～7天更换加热湿化器，无需每日更换密闭式吸痰装置，不常规使用细菌过滤器；声门下分泌物引流、动力床治疗的应用、经鼻肠营养途径、监测和控制气管内导管的套囊压、加强手卫生、口腔护理、治疗呼吸机相关性气管支气管炎均可降低VAP的发生风险；不推荐常规雾化吸入或静脉使用抗菌药物，不建议常规应用肠道益生菌，使用选择性消化道去污染（SDD）或选择性口咽去污染（SOD）或硫糖铝可预防VAP；集束化方案有利于VAP的预防。
VAP的治疗主要是指抗菌药物治疗，还包括器官功能支持、免疫治疗及康复治疗等。抗菌药物治疗是决定VAP患者预后的关键，VAP指南建议总的原则是早期经验性选择恰当抗菌药物 [23]，针对不同宿主和可能的致病病原体，采用单药或联合用药给予适当疗程的治疗。根据临床肺部感染评分和降钙素原的动态变化可用于指导抗菌药物的调整，并可作为确定抗感染疗程的依据之一 [24]。
4 指南的应用
制定指南的最终目的是为了指导和规范临床医务人员的诊疗行为，使患者得到最大程度的获益。然而指南的应用需要各级专家、医务人员、患者和家属的共同配合。指南的规定是原则性的，仅是临床医生处理临床问题的参考性文件，不是法律和教科书，不能生搬硬套。我们应该根据各自单位的条件和具体情况，合理运用指南，采取符合本单位实际情况的诊疗防治策略，从而降低VAP的发病率和病死率，改善其预后。为了促进指南的应用与实施，建议可以通过宣讲、继续医学教育与培训等手段推广VAP指南，进一步深化我国医务工作者对VAP的认识；还可以建立区域性的VAP监控网，不仅便于流行病学调查，还可以及时了解到指南实施过程中存在问题 [25]。
5 小结
任何一部指南都不可能尽善尽美，但我们可以通过借鉴国外循证指南制定的方法，结合我国国情，制定出既具有临床实用性，又具有可操作性的指南。中国VAP指南是一部质量较高的循证指南，为广大临床医生提供了明确的VAP治疗临床规范，有助于提高我国VAP的诊治水平，使其更加科学化、规范化和合理化。
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来源：江梅, 刘冬冬, 黎毅敏. 呼吸机相关性肺炎诊疗指南循证解读[J]. 中国循证医学杂志, 2016(1):33-35.
