基于护理电子病历的临床决策支持系统的设计与应用
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基于护理电子病历的临床决策支持系统的设计与应用 2015-01-27 15:18 来源于：网络 【摘要】建立临床决策支持系统是结构化护理电子病历发展的高级阶段，探索研发具有人机交互智能化功能特 点的临床护理决策支持系统，并将其整合入护理电子病历，在传统电子病历基础上植入了3项具有提醒预警、提供决 策分析的临床应用模块，即危险因素评估、护理计划和健康教育，以及其他智能提醒功能。临床应用后，智能化电子 病历有效指导了护士工作，保障了患者安全，与应用前10个月相比，预防跌倒、压疮及疼痛护理质量明显提高，压疮 和跌倒等不良事件发生率降低，患者健康教育掌握程度也有明显提高，同时护理计划中出院计划的执行有效促进了 连续性栌理的实施。 【关键词】护理信息系统；电子病历；临床决策支持系统 近几年，随着医院数字信息化技术的不断发展， 国内多家医院尝试建立以护理电子病历为中心的护 理信息系统，并有不少成功范例。目前，最为推崇的 当以移动护士工作站为载体的护理电子病历，实现结 构化电子记录、归档与储存'达到了电子病历发展 的第2阶段，即结构化电子病历阶段，这在一定程度上实现了电子病历文本中有用信息的提取和应用12]。 美国、英国等发达国家的电子病历系统并不局限于 简单的电子化和结构化，而是着眼于如何全面为医 护人员在诊疗护理的现场提供必要的信息知识，帮 助医护人员做出有效的临床决策，基于这种迫切的 需求，临床决策支持系统应运而生，由此国外的电子 病历研究转而深入地探索电子病历能够完成的临床 决策支持系统（Clinical Decision Support System, CDSS),CDSS的诞生促进了电子病案由结构化向智 能化和知识化方向发展[34]。 本院作为全国数字信息化医院示范单位，自 2007年开始率先开展信息化和数字化医疗建设。至 2012年建成了以护理电子病历为中心的移动护士工 作站。在完成结构化电子病历阶段后，我院护理部尝 试研发临床护理决策支持系统，并将其整合人护理 电子病历，该智能化护理电子病历在肝胆胰外科经 过近1年的运用，效果满意，不但有效指导了护士工 作，保障了患者安全，减少了不良事件，而且还显著 提高了患者对健康教育知识的掌握程度。现将设计 和应用体会汇报如下。 1系统设计 1.1设计思想 将CDSS植人护理电子病历，规范护理记录，指 导护士工作是系统开发的目的。CDSS是一种通过数 据、模型等，以人机交互辅助临床工作人员决策的计 算机应用系统，是人工智能在医学中的运用。CDSS 主要功能包括：①提示：给临床人员提供相关的信 息，帮助他们更好地决策、预防判断错误及改善医疗 护理质量和结果。②干预：包括指南、警示、方案/指 令及分析患者数据的工具13]。 1.2开发环境和系统框架 护理电子病历系统以医疗信 息系统（Hospital Information System, HIS) 为支撑平台 ，以掌上电脑 (Personal Digital Assistant, PD A ) 为硬件平台，以无线局域网为网络 平台，护理文书同时可以用PC机和 PDA记录。服务端使用的操作系统 Windows 2003 server 64,数据库 为oracle 10g,客户端使用Windows 平台。 建立临床护理决策支持系统首先是建立知识 库，再编制逻辑推理程序，与现有护理电子病历相整 合。护理部组织研究小组，查阅文献，并采集各个科 室临床信息，用半年时间建立了健康教育、护理诊 断、护理措施知识库，再由专业计算机人员进行编程 录人，完成系统开发。完善后的护理电子病历以护理 程序为主导框架，在原有的入院评估单，病情记录单 和出院记录单的基础上，植人了3项具有提醒预警、 提供决策分析的临床应用模块，即危险因素评估、护 理计划（在院计划、出院计划）、健康教育。该电子病 历的系统框架及工作流程见图1。 2 CDSS模块介绍 2.1危险因素评估 防范与减少患者跌倒、压疮的发生，加强疼痛管 理是国际医疗卫生机构认证联合委员会(Joint Commission International, JCI) 医院 评审标 准的保 障患者 安全的重要组成部分，护理部以JCI标准为指导，组 织进行该3方面的持续质量改进，逐步建立了标准化 管理体系，改进重点之一就是建立智能化危险因素 评估系统，帮助护士进行评估，筛选高危患者。评分 表采用的是国际公认的量表，分别为：①住院患者坠 床/跌倒危险因子评估表、小儿坠床/跌倒危险因素 评估表。②压疮Braden评估表、小儿压疮Braden Q 评估表。③疼痛数字评价量表（Numerical Rating Scale,NRS)、面部表情疼痛量表（Faces Pain Scale- Revised，FPS-R)、视觉模拟法（Visual Analog Scale, VAS)、疼痛语言描述法（Descriptive Pain Intensity Scale，DPIS)、疼痛行为评估量表（Face Legs Activity Cry Consolability Behavioral Tool,FLACC)、重症监护 疼痛观察工具（Critical-Care Pain Observation Tool, CPOT)。将评分量表植人移动护士工作站，每个条目 护理评估 护理计划 护理措施和反馈  图1新护理电子病历系统框架及工作流程 均有详细解释，护士手持掌上电脑，在患者床边将评 估结果勾选人电子评分量表，系统自动统计总分并生 成护理记录，当评分结果为异常(压疮评分备18分，跌 倒评分為4分，疼痛评分英4分）时，说明患者处于相 应危险状态，界面会有红色字体“压疮风险”等提醒 护士注意。筛选出危险的同时，护士需要增添相应 护理诊断，如“患者有皮肤完整性受损的危险”“患者 有跌倒的危险”“急性疼痛”等，针对不同等级的评分 危险程度，智能化电子病历会显示不同的指导性措 施供护士参考。护士每日对患者进行危险因素评估 1次，病情变化及时评估，高度危险的缩短评估时间 间隔，压疮评分€12分表示重度压疮危险，每班评 估；疼痛5=5分并<7分时，每4h评估1次；疼痛英7分提 示需按急诊处理。计算机还能将各种护理评分数据 生成动态趋势图,使患者的相关病情变化一目了然。 2.2护理计划 护理计划包含在院和出院计划。在院护理计划 包含制订护理诊断、相关因素、预期目标及护理措 施。护理计划采用的是北美护理诊断协会（North American Nursing Diagnosis Association, NANDA) 发表的国际216项护理诊断分类系统，所有护理诊断 都附有相应的定义、诊断依据和相关因素，并有半结 构化格式的预期目标和护理措施供护士参考和选 择，护士可以勾选对应条目，节省文字录人的时间。 同时，患者的特殊情况评估和处理仍需记录在病情 记录单上，记录单界面可以链接到护理处置方案系 统，含有全院内、外、妇、儿35大类专科疾病护理常 规，以及500余条护理记录模板。护理计划和护理处 置方案系统构成了强有力的临床决策支持系统，是 护理措施有效施行并记录的关键所在。 出院计划是护理电子病历革新的重要项目，是 为促进连续性护理设置的护理记录形式。患者人院 评估单增设出院计划项目，超链接出院计划模块，要 求护士从患者人院的第1天起就要评估并制订出院 计划：包括评估患者的出院饮食、药物、社会支持系 统、设备、随访等需求，建立相应出院计划单，在住院 过程中执行并调整计划，尽早给予相关健康教育，直 到患者出院。为了促进连续性护理，肝胆胰外科已开 展后续追踪和回访工作。目前主要进行肝癌和胰腺 癌的电话回访，在患者出院1周、1个月、3个月、6个月 进行，以后每半年回访1次，对患者健康状况、服药情 况、生活方式等进行问询，给予健康知识指导，并将 相关内容记录在电子回访病历系统内。目前，该回访 电子病历与住院护理电子病历尚为两个单独的系 统，今后如能进一步将两个系统整合或链接，将有利 于建立完整的病案系统和患者健康档案。 2.3健康教育 健康教育模块汇总了全院1951张健康教育处 方，内容来源于健康教育知识库，并具有编辑和打印 功能，护士还可以根据不同患者的不同特点编辑处 方内容。健康教育模块记录了患者从人院至出院接 受的所有健康教育内容。患者人院第1天，护士需对 患者的教育能力需求进行评估并记录，包含评估语 言、阅读、书写、理解能力，以及患者的学习意愿和喜 欢的学习方法。每次宣教时，需选择合适的教学方法 (手册、口述、示范），并进行效果评价（口述理解、会 演示、需强化）。 2.4其他智能提醒功能 护理电子病历首页设置患者一览表，自动提取 各类患者信息，显示患者的级别护理、诊断和住院天 数等，有过敏史患者有特殊醒目标志。PDA屏幕界面 的患者信息栏单独设置提醒和备忘功能，提醒护士 相应操作，包括皮试15min后查看、餐后2h血糖测定、 降温30min后复评估等，如护士为患者做了一次皮试， 在PDA屏幕上点击该患者姓名，在弹出的菜单上勾 选提醒功能选项“皮试15min提醒”，15min到后PDA 会用声音、振动及文字形式提醒皮试结果查看时间 已到。此外，新的护理电子病历还设有临床化验检查 危急值警示、生命体征异常值警示、送手术患者提醒 等功能。 3应用效果及评价 我院肝胆胰外科包含4个病区，180张床位，80名 护士，2012年7月开始使用植人临床决策系统模块的 新护理电子病历，经过2个月的培训，全体护士均能 熟练应用该系统。 3.1有效提高了护理安全管理质量 护理部将危险因素评估作为护理质量敏感指标 之一进行监控，使护士在日常工作中更关注该3项指 标的执行和记录，相应护理质量明显提高。比较新护 理电子病历使用前后10个月的肝胆胰外科跌倒、压 疮、疼痛护理质量成绩，由科室护理管理小组负责每 月1次进行相关条目的调查，采用护理部统一的评分 表，评分表内容为检查相关条目（跌倒、压疮、疼痛）、 护理评估的准确性和及时性、以及护理措施的落实 率，并考核护士对该条目的掌握程度。评分表采用分 数，满分100分。结果显示，使用新护理电子病历后该 3项质量指标有了显著提高，见表1。预防跌倒、压疮 护理质量提高，势必会减少跌倒和压疮不良事件的 发生率，见表2。符合医院安全目标管理指标坠床跌 倒发生率低于0.1%,压疮发生率低于0.5%的指标。 同时，利用系统中的提醒及备忘功能,减少了漏看皮 试、漏测血糖等护理差错的发生，并有助于及时发现 患者指标异常和病情变化。 表1实施护理电子病历CDSS前后10个月护理质量 比较（分
表2实施护理电子病历CDSS前后10个月跌倒与压疮不良 事件发生率比较(％) 实施前 实施后 跌倒发生率 0.075 0.025 压疮发生率 0.125 0.050 3.2有效提高患者健康教育掌握程度 比较智能化护理电子病历使用前后10个月的肝 胆胰外科患者健康教育掌握程度，采用护理部统一 的评分表，评分表采用分数，满分100分。结果显示， 使用该护理电子病历后健康教育质量有了显著提 高，见表3。连续性、渗透性的健康教育方式，结合涵 盖疾病、饮食、药物、检查、康复等全面的健康教育处 方，是健康教育质量提高的关键所在。将健康宣教知 识库和护理处置方案数据库植人电子病历系统，建 立了顾问式人机交流方式，正是为全院护士搭建了 表3实施护理电子病历CDSS前后10个月患者健康教育 掌握程度比较（分j：u)
信息共享的平台，并提供了临床护理决策的支持，有 利于提高护士专科护理及健康教育的能力。低年资 护士根据统一规范的健康教育处方对患者进行宣 教，解决了专科知识不足导致不能有效进行健康教 育的问题，护士不但能对患者进行口头健康教育，而 且能将健康教育处方打印后发给患者，同时处方具 备编辑功能，可以针对不同的患者进行个性化修 改，大大提高了患者对健康知识的掌握程度，深受 患者好评。 3.3有效促进连续性护理 我院在新护理电子病历中要求护士从患者人院 第1天起就要评估并制订出院计划，并在住院期间不 断评估和调整护理方案，改进了医院传统上出院计 划要等出院当天才执行的情况，这种从住院第1天即 开始的渗透性出院健康教育方式极大地提高了患者 对康复知识和出院注意事项的知晓率，有利于患者 出院后的自我护理。比如胰腺癌患者，预计行胰腺切 除术，人院第1天即在出院计划内勾选出院后低脂饮 食、药物口服治疗、腹部切口护理、术后1个月复查 等，并予患者相关宣教。在患者住院期间，病情发生 变化，如检测出糖尿病需长期胰岛素注射治疗，则需 由责任护士在出院计划“药物”一栏中增添注射胰岛 素，并制订宣教计划，逐步教会患者自我注射胰岛素 并掌握血糖监测、应急的技能，效果显然比出院当天 才进行宣教好得多。肝胆外科开展回访已有3年多， 设有1名专职回访护士，通过主动与出院患者电话 联系，及时解决患者回家后遇到的各种问题,有助于 增强患者对健康知识的了解，改变不良生活方式，督 促提醒患者从医行为，回访信息记录在回访系统内， 有利于统计与分析疾病的发展规律以及治疗的效 果，是收集疾病预后信息的重要途径。开展回访对于 优质护理的延续性非常重要，但需要一定人力物力 的支持，目前电子病历的回访系统还处于不断地修 改完善中。 4小结 建立CDSS是结构化护理电子病历发展的高级阶 段，是电子病历智能化和知识化发展的必然趋势[5]。 但目前国内的电子病历系统还未达到如此成熟的阶 段，在临床决策支持上的应用还很少。先进的护理电 子病历是将计算机信息技术应用于临床护理记录， 并以此建立的一种以提高效率、改进质量为目的的信息系统，它不仅是文件记录，而且是处理护理信息 的一种基本的、新的方法，是以计算机技术为实现手 段，使其以“服务者”的角色提供患者健康信息，能自动对采集的信息进行评判，分析患者存在的问题，指 导和提示护士观察病情，为患者制订个性化的护理 计划等，体现护理病历的智能化和科学性特点，更重 要的是体现利用计算机帮助和提高护士观察病情、 及时采取护理措施、解决临床问题的能力[〜。 护理电子病历CDSS项目内容与护理管理目标 相结合，可以成为有效的护理管理质控工具。我院护 理电子病历采用护理程序的系统框架，运用结构化 模式规范护理语言，将危险因素评估作为高危事件 进行分类记录，开发健康教育、护理措施等护理处置 方案数据库，建立了智能化人机对话的信息模型，不 但使护理记录趋于规范性，更为临床护理提供帮助 信息，并实现预警提醒、智能纠错、决策分析等功 能，有效指导了护士工作，提高了护理质量，减少了 不良事件。同时数字化评分系统便于信息检索、分 析和利用，有助于病历自查和监控。但是，再智能的 CDSS系统也仅是护理管理工具，只有和护士规范化 培训、考核、监测相结合，才能从根本上确保护理安 全与质量。本电子病历一大特色为引人“出院计划” 概念，出院计划是一个包括患者住院期间和出院后 的连续护理过程，出院计划服务在发达国家已有成 熟经验，在我国仍处于起步阶段[8]。及早确定患者 及家属出院后的健康评估和健康咨询，制订出院计 划，对患者的出院后康复非常重要。开发回访系统， 建立出院后追踪和回访工作是连续性护理的发展 趋势。 我院智能化护理电了-病历系统以医院大规模 集成化信息系统为基础，通过整合护理资源，使电 子病历不再仅仅是护理过程的记载，更是强有力的 临床支持系统，真正做到以患者为中心，满足护理 需求。在今后的护理电子病历改进中，我们还要更关 注采用标准化专业术语，避免人机对话造成流程繁 琐等现象，使信息系统更好地服务于护士，节约护 士时间。 参考文献 [1] 李素红，任爱玲，田洋，等.数字化医院中护理电子病历系统的 应用与效果[I].护理实践与研究,2012,9(23) :8-9. [2] 雷健波.电子病历的核心价值与临床决策支持「J1.中国数字医 院，2008,3(13):26. [3] 李新伟，代涛，胡红濮.美国卫生决策支持系统建设与应用[J]. 中国循证医学杂志，2012,12(3) :251-255. [4] 陈荃，代涛，李新伟.英国卫生决策支持系统发展与启示[J].中 国循证医学杂志，2012,12(4) :371-373. [5] 刘阳，曾凡，黄昊，等.电子病历的临床决策支持[J],重庆医学， 2009,38(21 )：2662-2663. [6] 石兰萍.智能化护理电子病历的临床应用探讨[J].中国护理管 理,2012，12(10):1 卜12. [7] Park HA,Cho I,Byeun N. Modeling a terminology-based electronic nursing record system：an object-oriented approach [J]. Int J Med Inform,2007,76(10):735-746. [8] 陈琴，姜小鹰.出院计划模式的研究进展[J].护理研究，2011，25 (5)：1137-1139. （ 陈黎明 卞丽芳 冯志仙） |
