提高高危住院患者预防跌倒依从性的实践及效果

我国三级综合医院的评审标准已正式纳入“防范 与减少患者跌倒、坠床等意外事件的发生”^[1]。如何降 低住院患者跌倒的发生率，成为医院安全管理的重要 内容。虽然近年来国内外对预防住院患者跌倒已有很 多报道^M，对住院跌倒患者已进行了风险评估，筛选 了高危患者，并给予反复的健康教育,但住院跌倒患 者对预防跌倒的依从性仅为30%^[7]，致使仍有跌倒发 生。有关依从性的相关研究^[8]显示，依从性不高是普 遍问题，如何提高住院高危患者对预防跌倒的依从 性，是研究中的难题。本文旨在探讨提高高危住院患 者预防跌倒依从性的方法，以降低跌倒的发生率。
1住院高危患者跌倒依从性低的原因分析
本研究收集了 2013年2月至2014年2月在我院血 管外科和介人科连续就诊的住院患者673例，采用日
本护理协会制定的坠床与跌倒危险因子评估表' 共筛选出高危患者98例，住院时间均> 14d。其中已 发生跌倒3例（3.06%)，年龄均>65岁：1例为入院后 第2天凌晨1:00未叫醒陪护人员，自己起床倒水发生 跌倒；1例为入院后第4天持续心电监护、吸氧42h后， 自行撤去监护袖带、去掉氧气，起床活动时发生跌 倒；1例为人院后第13天凌晨4:00起床如厕时无陪护 人员照顾，发生跌倒。另有1例患者在输液后起床准 备如厕时，突然头晕，险些跌倒，所幸当时有护士巡 视，给予及时搀扶，未发生跌倒。通过对上述资料的 分析，总结住院跌倒高危患者依从性低的主要原因 为:①护士对高危患者防跌倒只注重宣教，未追踪观 察患者行为是否正确，未做到持续改进。②对髙危患 者无防跌倒个性化方案。③患者对跌倒的认知不够。 ④护理人员对跌倒危险因素认识不足，对患者缺乏 针对性地指导。⑤部分老年患者自理愿望强烈，认为 能够独自承担能力之外的日常活动，不听劝阻。
2方法 2.1评价方法
表1住院高危患者防跌倒问题查检表

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姓名	床号 住院号	入院曰期
入院后时间	不依从的问题	依从情况	责任护士 (签名）	组长 (签名）
不依从	依从
第1天
第3天
第7天
第10天
第14天
出院前

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采用自行设计的“住院高危患者防跌倒问题查检 表”，由责任护士记录患者防跌倒过程中存在的问题， 统计不依从的内容和数量，护士分析原因后认真总 结，重点跟踪不依从行为是否改善，有问题及时记录 并提出改进措施，继续观察患者的遵医行为，无问题 不记录。防跌倒安全管理小组组长每周2次监督患者 行为，督促责任护士履行职责,提出补充建议。见表1。
2.2改进措施
2.2.1连续追踪评价健康教育效果，及时纠正不正确 行为持续质量改进是在全面质量管理基础上发 展的，是以系统论为理论基础，强调持续的、全程的 质量管理，是在注重终末质量的同时更注重过程管 理、环节控制的一种质量管理理论^[w]。本研究在结合 多形式健康教育的基础上，从患者入院到出院进行 定期的连续的追踪评价，旨在通过对健康教育效果 不断地评估，观察患者防跌倒的行为，发现有关预 防跌倒的新问题，找出问题原因，及时改进，进人下 一循环，进而提高患者预防跌倒的依从性。具体做 法:①人院1周内每30min巡视患者1次，观察患者的 行为，并随时为患者提供帮助。责任护士每天评估 患者对健康教育内容的掌握情况，及时纠正不正确 的生活习惯，肯定和鼓励正确的行为，分析不足之处 和危险行为，建立在医院特殊环境下正确的预防跌倒 的生活习惯。②人院1周后，每3d对患者的行为进行 评估1次，主要找出前1周或前1轮在预防跌倒中未做 到的或被患者忽略的内容，有针对性地加以指导和 监督。根据患者的护理级别和依从性调整巡视时间， 重点时段护士必须巡视，如患者输液结束后、起床 时、如厕时、下床活动时、服用降压利尿药、镇静安 眠药后等。钱萍等_调查显示，人院1周内跌倒占 47.62%。所以，我们将评估的频率确定为人院1周内 每天评估1次，1周后改为每3d评估1次，直至患者出 院。本研究经持续质量改进，患者从人院到出院对预 防跌倒的依从率从14.29%提高到99.82%。跌倒发 生率为3.06%,国内学者林冬梅^[12]报道的通过风险 评估和护理干预后住院高危患者 跌倒率为3.33%，与之相比跌倒率 明显下降。
2.2.2医、护、患共同制订个性化 防跌倒方案患者依从性与健康 信念模型正相关，依从性差可能 与知识缺乏及对治疗方案不理解 有关，要正确实施方案，必须首先 让患者知道治疗方案^[13]。科室成 立防跌倒安全管理小组，由医护共 5名成员组成，其中1名是具有10年 以上临床护理工作经验的主管护 师，任组长，患者的主管医生、责 任护士各1名，护士长、科主任参 与。于患者入院第1天观看影像短片后，通过询问病 史，根据患者的年龄、病情、所用药物、活动能力、是 否有跌倒史，评估患者的跌倒风险、预防跌倒意识行 为、心理状态、认知能力、教育需求等，主管医生针对 患者的病情、治疗方案、所用药物，告知患者可能发 生跌倒的危险因素及要求；责任护士针对患者的心 理状态、认知能力、教育需求等进行针对性的指导， 组长提出补充建议，护士长进行总结。最后由责任护 士填写预防跌倒措施表，于表格中明确填写要求患 者做到的防范措施，并向患者逐条详细讲解，确认 患者及陪护听懂无疑问后，将预防跌倒措施表交患 者或陪护查阅保存。
2.2.3开展多种形式健康教育，提高患者及陪护对 防跌倒的认知郭红等^[14]研究结果表明，患者及陪 护的认知能力越高，接受防跌倒的知识能力越强，预 防跌倒的行为越好。本研究中应用了影像、小组讨 论、口头、书面相结合的方式进行健康教育，收到良 好效果。
(1)    影像短片播放：组织患者及家属于入院第 1天、第3天集中观看，以后每周二、五选择性观看。影 像短片包括以下4个内容:①容易发生跌倒的髙危对 象、高危时段、高危地点。②预防跌倒保护性措施。内 容涉及患者自我评价，起床应做到3个半分钟^[15]，服 用哪些药物可能会造成不适而跌倒，患者着装要求， 患者夜间如厕注意事项等。③患者陪护在预防患者 跌倒中的作用及应注意的问题。④模拟患者意外跌 倒的情境及发生的严重后果。分析讲解导致跌倒的 原因，展示正确的防跌倒方法。短片时长30min，短片 中的角色均用卡通人物扮演，生动活泼，配画外音讲 解。入院1周内跌倒率相对较高^U1]，本研究将观看影 像短片的时间定在人院后第1天和第3天，时间安排 科学合理。影像短片相对直观而令人印象深刻，能够 迅速引起患者注意，激发患者对预防跌倒的兴趣。 98例高危住院患者中，81例观看影像短片及护士宣 教后提出问题，关注度达82.6%。关注行为方面（衣 着装扮、起床要求、陪护要求等）的患者53例;关注环 境方面(床边物品摆放、卫生间洗漱间、夜晚灯光等） 的患者38例；关注药物方面（服用催眠药、降压药、降 糖药、扩血管药等）的患者27例。
(2)   小组讨论：第1次于人院第1天观看影像短片 后，约15min,护士与患者及家属共同讨论，护士应用 开放式的语言鼓励患者提出问题，同时激发患者与 患者之间的讨论。第2次于小组为其制订个性化方案 之后，约15mi_n，此时患者主管医生、责任护士、科主 任、护士长均在场，患者愿意提问并及时获取防跌倒 方面的信息。讨论会上95%以上的患者提出问题并 得到医护人员的解答，患者满意度达100%。小组讨 论为护患、医患、患患之间交流创造了平台，提高了 患者对防跌倒的认知，从而提高了患者预防跌倒的 依从性。
(3)   口头教育和书面教育:护士在治疗、护理、巡 视时随时观察并提醒患者预防跌倒的遵医行为，进 行随时教育，不断强化其预防跌倒的意识。老年患者 记忆力减退，仅口头教育很难掌握教育内容，本研究 为患者制订的个性化防跌倒方案，以书面形式发放 给患者，便于患者及陪护查阅。
2.2.4加强护士防跌倒相关知识培训病区护士对 跌倒的一般危险因素掌握较好。如患者因素：年龄、 病情、患者的着装要求、服用降压药、扩血管药等，外 部因素注重环境空间、地面、灯光、用轮椅使用安全 带等，但对跌倒潜在的危险因素不能及时发现，如 “害怕跌倒”或“跌倒综合征”，有文献^[16]表明，害怕跌 倒是指有跌倒史的患者，跌倒经历引起心理创伤，进 而使老年人活动减少，最终导致身体活动能力丧失。 而活动能力的丧失又增加了跌倒的概率。适当的体 育锻炼可以通过强化肌肉和骨骼、增加平衡能力使患 者的跌倒风险下降^[17]。1例有跌倒史的73岁男性患者， 曾患脑梗塞，因恐惧再次跌倒，卧床不起，所有日常生 活均要求陪护及护士帮助，在责任护士的正确指导 下，对跌倒有了正确的认识，在护十看护下每日有计 划地训练步态30min，住院期间未发牛跌倒。出院时， 可以自行穿衣，在床边散步。患者及陪护都特别满意。 2.2.5正确评价老年患者的活动能力，护士及陪护及 时为患者提供帮助老年人行动能力及生活自理能 力相对较差，部分老年人主观上认为“我能行”，过高 估计自己的行动能力，自理愿望强烈，护士治疗或巡 视时要善于发现此类患者，将其作为巡视监控的重 点对象，反复强调跌倒可能造成的严重后果，讲解老 年人运动器官的退行性改变，以热情的态度、通俗的 语言与患者反复沟通，使其对自身的活动能力有正 确的认识。教会患者需要帮助吋使用传呼器，护士及 陪护及时为患者提供帮助，如患者卧床输液排尿时 及时递尿壶，避免下床，减少跌倒的危险因素。我们 在实际工作中发现护士及时巡视患者，主动提供帮 助，患者易接受，比需要时呼叫护士效果好。98例高 危患者中有1例在输液后起床准备如厕时，突然头 晕，险些跌倒，所幸当时有护士巡视，给予及时搀 扶。防范患者跌倒时，陪护除了生活照顾外，由于对 患者的生活习惯和认知能力更熟悉，故对患者的提 醒和监督更具针对性，能够强化健康教育效果。本研 究98例高危患者中年龄>65岁老人74例，占75.51%。 本组高危患者发生跌倒共3例，2例跌倒时无陪护监 护（1例无陪护，1例有陪护但患者未叫醒陪护）。笔者 认为，对患者进行健康教育时，如有陪护人员，应同 时引入陪护的宣教，这样不但提高丫患者和陪护对 预防跌倒的关注度，而且提高了患者防范跌倒的依 从性。
3效果评价
责任护士根据住院高危患者防跌倒问题查检表 中的记录，统计结果如下：患者人院后第1天，依从人 数14例。护士发现5类问题：上卫生间洗漱如厕无陪 护16例，衣着装扮不符合要求7例，认为夜晚能自我 照顾不需陪护者23例，床边用物放置不规范25例，起 床改变体位过快的13例。人院后第3天，依从人数 60例。发现3类问题:上卫生间洗漱如厕无监护人者 11例，服用催眠药、降压药后突然改变体位18例，认 为夜晚能自我照顾不需陪护者9例。入院后第7天，依 从人数78例。发现3类问题:夜晚视力不好担心跌倒 13例，病情需要必须卧床但未遵守者4例，认为夜晚 能自我照顾不需陪护者3例。人院后第10天，依从人 数94例。发现2类问题：服催眠药后无陪护3例，认为 夜晚能自我照顾不需陪护者1例。人院后第14天，依 从人数97例。1类问题：认为夜晚能自我照顾不需陪 护者1例。出院前，依从人数97例。1类问题：认为夜 晚能自我照顾不需陪护者1例，为1例83岁老人，性格 固执，坚持不要陪护。患者对防跌倒的依从性分为 2类：依从，患者能够按照护士指导内容正确执行防 跌倒措施；不依从，患者不能或部分能按照护士指导 内容执行防跌倒措施。根据以上数据，98例高危患者 不同时间点防范跌倒的依从率见表2。
我科2012年1月至2014年2月跌倒不良事件上报 表显示，高危住院患者跌倒率呈下降趋势。见表3。
表2  98例高危患者不同时间点防范跌倒的依从率
 

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评估时间	问题（类）	依从例数	依从率(％)
人院后第1天	5	14	14.29
人院后第3天	3	60	61.22
人院后第7天	3	78	79.59
人院后第10天	2	94	95.91
人院后第14天	1	97	98.97
出院前	1	97	98.97
表3高危住院患者干预前后跌倒率对比
时间 住院例数	高危例数	跌倒例数	跌倒率(％)
干预前 659	87	4	4.59
干预后 673	98	3	3.06

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注：跌倒率比较趋势性检验,；^=8.31，p<0.05
4小结
在提高高危住院患者预防跌倒依从性中，应用 护理质量持续改进的方法提高了患者对预防跌倒的 依从率。持续质量改进能够及时发现工作中的不足， 同时增加了护患交流，使患者感到被重视、被关心、 被爱护，拉近了护患关系，从另一方面提高了患者的 依从性。多种形式健康教育提高了患者及陪护对防 跌倒的认知，从患者内部因素上提高了依从性。护士 对防跌倒知识全面的掌握与正确指导,患者陪护的监 督与提醒等，从外部因素上提高了患者的依从性。
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 （作者：那桃红  王朝娟  朱晓敏  汪文翠  杨海燕  李喜娓）