随着现代口腔诊疗技术的发展，四手操作及六手操作这类医护配合模式逐渐兴起，被认为是现代口腔护理 模式的革新。本文将这类护理模式的概况、应用现状及实际应用中的问题进行总结概括，希望对四手操作和六手操 作护理模式的推广提供依据，使其在口腔诊疗中得到更好的应用和发展。
【关键词】口腔医学；护理；四手操作；六手操作
在现代口腔治疗技术迅速发展的大环境下，一 类与之相互适应的医护配合模式：“四手操作”“六手 操作”护理模式正逐渐在国内口腔临床多个专业进 行应用与推广，并取得了良好的效果。我国学者+2]将 四手操作护理模式与传统护理模式下进行操作的时 间及效果进行了对比研究，结果均表明，四手操作护 理模式能显著提高根管治疗的效率，缩短椅旁时间， 建议临床推广应用。刘东艳等™通过meta分析，评价 了四手操作护理模式在牙体充填术中发挥的作用， 结果显示，四手操作能够有效缩短治疗时间，提高医 护患满意度，提升疗效，控制手术区域的污染发生 率。国内其他研究者[4]在根管显微镜结合超声根管 器械取出根管内断针过程中应用了四手操作护理模 式，成功率由71%提高至91%。在控制感染方面，四 手操作的优势也有报道[w]。此外，有研究者m在四手 操作护理模式基础上改良，产生六手操作护理模式， 其在控制医源性交叉感染、提高医疗效率、缩短患者 诊疗时间、提升满意度方面更具优势。因此，四手或 六手操作模式必将成为未来口腔护理模式的主流发 展方向。那么，这种护理模式目前在国内各级口腔诊 疗机构的推广、应用现状究竟如何?在实际应用过程 中遇到的主要问题又有哪些？如何去解决？为此，本 文对四手或六手操作模式在国内的应用现状及存 在的问题进行了综述和分析，希望使四手、六手操 作护理模式在口腔诊疗过程中得到更好的应用与 发展。
1医护人员对四手、六手操作的认知度
1.1 四手操作（four hands operation)
四手操作是20世纪六、七十年代，在工业、材料 等技术持续进步、口腔诊疗技术及设备持续革新的 大环境下，经美国政府提供资金，由阿拉巴马大学口 腔医学院调研和制定的口腔操作规范化技术流程， 这项技术的制定是为了提升诊疗质量、提高工作效 率、降低医护压力。通过40余年的临床推广和应用， 得到了医护患三方的认可，目前已经成为国际通用 的口腔诊疗标准化模式[8i。通过四手操作能够使得 医生与护士的配合更加默契，从而使治疗器械和材 料的传递更加高效，这样一来，医生就能够更好地将 注意力集中于治疗本身，有效地降低了单次治疗的 时间，减轻了医、护工作压力，提高了工作效率[w°]， 同时也减轻了患者的张口时间及反复变化体位带来 的不适，提高了患者的满意度["]。在四手操作中，护 理人员由被动变为主动，也对她们的工作提出了更 高的要求，因为护士对四手操作中所需的器械、材料 及操作过程的熟悉程度是该操作模式高效、理想进 行的重要因素。2012年马红飞等[12]通过498份问卷调 查显示，口腔医生和护士对四手操作的认知度为 96.73%和95.85%。有93%的护士能够接受四手操作， 在口腔医生中有62%的人认为最佳的医护比为1:1。 在调查中，有96%的护士希望在工作中采用四手操 作模式，这也充分体现了护理人员对该类模式的积 极态度。陶建英等[13]的研究显示，有64%的医护人员 对四手操作感兴趣，兴趣一般或没兴趣的只占36%; 如有推广的可能，愿意接受四手操作的占96%,之所 以愿意接受四手操作，主要是认为该模式能够有效 缩短治疗时间，提升工作效率。
1.2 六手操作（six hands operation)
四手操作在口腔治疗的应用过程中，仍然表现 出了一定缺陷，例如:对患者的人性化服务依然不够 到位；医生的专业操作技术还未得到充分发挥，诊疗 所需的时间还未达到最理想状态[14]。随着时代的发 展，怎样使患者获得更专业、更人性化的服务受到广 泛的关注，六手操作也因此应运而生。该操作是更现 代、更高效的口腔诊疗模式，在整个治疗过程中，由1 名医生、1名医生助理、1名护士共同为1例患者服务。 这主要是借鉴了手术室里“巡回护士”的概念，通过 增加的一双手在清洁区与污染区之间建立起一座桥 梁，称为“六手操作”[15]。该模式将成为中国今后口腔 诊疗技术的主要发展趋势。对于六手操作的认知度 调查，目前尚少见相关报道。但是国内已有多家诊疗 机构逐渐开始开展此类诊疗模式，据黄晓虹等™、陈 爱云等[17]、颜琳等[7]报道，广东省口腔医院、南方医 科大学附属口腔医院特诊中心、常州市口腔医院口 腔外科、同济大学附属第十人民医院口腔科的各个 科室已经展开六手操作的护理配合模式，并且取得 了很好的临床效果。
2四手及六手操作的优势 2.1提高医生的满意度
口腔医生在整个诊疗过程中由于需要保持单一 的操作姿势，极易导致疲劳。通过问卷 调查的形式考察了 355名牙科医生，结果显示，82% 以上的牙科医生具有骨骼、肌肉等不适症状，64%以 上的牙科医生有背痛症状。而且在传统诊疗模式 中，从患者体位调节到灯光调节、器械的选择，以及 吸唾、止血等均由医生独立完成，占用了宝贵的诊疗 时间，使得医生在工作中获得的成就感降低。李虹霞 等™通过对30名口腔医生四手操作前、后进行的问 卷调查显示，医生认为口腔四手操作过程中的医患 沟通明显增强；患者满意度和忠诚度明显提高;非技 术性医疗纠纷明显降低。通过四手操作使医生发挥 更高的操作水平，从而使得单位时间的利用率有效 提升。李艺芳等™进行了四手操作和非四手操作医 生满意度调查，结果显示，四手操作可使医生满意度 提高1.84倍。此研究与张琼芳等[21]的研究结果一致。 2.2提高护士的满意度
在传统诊疗模式中，由于护士人数太少，只能被 动执行医嘱，在各个椅位之间来回穿梭，工作量大、 繁琐、重复,不仅会使人高度疲劳，在实际工作中还 会由于缺少人手，而使任务更加繁重，甚至难以完 成，这会使护士在工作中经常不能获得足够的成就 感,从而产生压力。部新春等[22]的报道显示，昆明医 科大学附属口腔医院2006年护士离职率为44.4%, 护士对工作状态的满意度降低是造成离职的重要原 因，院方通过多种改革措施努力提高护士的满意度， 这其中就包括了采用四手、六手操作护理模式;通过 多年努力，2012年该院的离职率下降到1.3%。因此， 可以认为，采用四手、六手操作护理模式后，口腔操 作流程得到规范，护理人力资源能够得到有效配置， 这有助于缓解护士工作压力。四手操作不仅使护士 的自身价值得到更加充分的体现与尊重[23]，而且能提 高护士对工作状态的满意度,进而稳定护理队伍。 2.3提高患者的满意度
现代口腔诊疗护理模式的重要目的之一是为患 者提供多元化、深层次的护理服务，增加患者在治疗 中的舒适度和安全感。因此，四手、六手操作的逐步 开展与普及将会对患者满意度的提升起到促进作 用。刘东艳等[3]采用随机效应模型进行meta分析，结 果显示，与传统操作相比，四手操作对于患者满意度 具有明显的提升作用，其中满意人数是传统操作的 1.88倍；采用随机效应模型合并分析患者满意度评 分，传统操作得分为9.5分，而四手操作得分为13.65 分。六手操作在提升患者满意度方面更具优势。黄小 虹等[16]通过问卷调查方式对比研究了 80例采用四手 操作和80例采用六手操作完成牙种植手术的患者， 运用视觉模拟评分法(Visual Analog Scale,VAS)进 行调查，结果显示，采取六手操作后患者的舒适度提 升15.5%。由于六手操作可进一步缩短诊疗时间，使 得患者综合满意度更进一步提升。
2.4提高工作效率
在口腔诊治过程中会遇到很多预先没有考虑到 的因素，因此会临时变更治疗方法，随之医疗器械和 材料也要变更，此时如果没有巡回护士协助，即使是 四手操作人员也需要反复脱戴手套、频繁起身离开 诊疗区去更换器材，这样一来,不但会影响治疗的进 程与效率，而且会降低医护人员及患者对诊疗过程 的满意度[4]，而配备有巡回护士的六手操作，在缩短 椅旁时间、提升患者满意度的优势就得以显现。 George™的研究结果显示，四手操作使传统操作的 工作效率提高了 30%,而六手操作会使工作效率提 高78%。据黄小虹等[|6]统计，六手操作后医生日均业 务量上升164%，诊治患者总数上升13.1%,种植修复 量上升170.9%，为医院贏得了良好的社会效益及经
济效益。
2.5有利于感染控制措施的落实
口腔操作属于侵人式治疗模式，患者的唾液、龈 沟液、血液等能够直接污染医务人员的手和器械，因 此，被污染的手和器械便成为了主要的传染媒介，增 大了感染控制难度；传染源不确定、锐器种类多、传 染源接触时间长、手污染、物品污染、空气及环境污 染等是口腔科感染的特点，也是质控管理中的难点。 蓝伟红等M的报道中指出，口腔诊疗区域的灯柄、操 作台把手及水龙头的污染率分别为18%、16%、20%， 医生接触这些区域而污染了的手便成为了主要的传 播媒介，而进行四手操作的医生由于只需对患者进 行治疗操作，手只接触患者口腔和治疗盘里的器械， 其余事项由护士完成，就可避免医生的手污染其他 物品[25]。而且，由护士或助手进行吸唾操作,降低了 患者起身吐水次数，可有效控制治疗台的污染；另 外，护士或助手可以利用强力吸引器吸取水雾，降低 气溶胶对空气的污染；助手还可协助医生进行手术 区域的有效隔湿，从而减少了唾液的污染；护士合理 地放置和传递器械，降低了针头等锐器刺伤的发生 率，保护了医务人员的健康[2]。因此，可以认为四手 或六手操作护理模式能够使医院感染控制措施得到 充分落实。
3国内四手、六手操作的应用现状及阻碍该模式发 展的原因探讨
3.1国内四手、六手操作的应用现状
虽然四手、六手操作与传统的操作模式相比具 有巨大的优势，但目前国内口腔护理大多仍然采用 多对一的传统模式，只在一些省、市级口腔医院的特 诊科及一些高档次的牙科诊所开展四手操作。马红 飞等[12]在对重庆市498名口腔医护人员进行问卷调 查中发现，医生、护士四手操作率分别为14.16%和 25.28%，占现行口腔诊疗模式的34.72%。进行过四 手操作培训的口腔护士比率为55.09%,而进行过完 整的口腔专业理论知识系统培训的仅占23.02%。邹 新春等[22]在对云南省口腔诊疗护理现状的调查研究 中发现，有72%没有配备护士，87%的护医比小于 0.5,能够有效开展四手、六手操作的口腔诊疗机构 数量非常有限，更有甚者，清洗器械、消毒灭菌、调拌 材料均由口腔医生独立完成。因此，与国际标准化牙 科操作模式相比，我国在该领域存在很大差距。那么 是什么原因导致四手、六手操作未被口腔诊疗机构 普及和推广呢？
3.2阻碍四手、六手操作模式发展的原因探讨
3.2.1管理层重视不够、人员配置不足
目前，四手操作在我国并未得到普及，六手操作 尚在起步阶段。主要原因之一是:该类诊疗模式要求 医护比例达到1:1甚至护士比例更高，给医院的行政 管理、技术培训和薪资分配带来压力[26]。宋莉辉[27]以 问卷方式调查了 128名郑州市二级以上综合医院口 腔科及专科医院的医护人员，在关于“四手操作开展 中存在哪些问题”的调查中显示，有3%认为四手操 作技术还没有得到足够的行政支持，例如缺乏人员 的培训、设备的改造，有14%认为医院重视不够。因 此，建议医院管理层应着眼于长远，克服短暂的困 难，在人力资源方面进行改革和有效配置，提高工作 质量和效率，从而为医院带来更大的投资回报效益。 李少兰等™统计了牙髓病治疗中四手操作组与传统 操作组6个月的效益项目，包括：治疗收人、治疗例 数、治疗牙次、每牙收人、每人收人、医生绩效工资 等，共计2856例患者，结果显示，四手操作组工作效 益提高了68.8%，因此认为四手操作能够明显提高 工作效率和经济效益，推荐作为口腔科人力资源的 优化配置模式。
因此，管理层首先要转变经营思路，在医疗技术 日新月异的今天，医生的专业技术水平不断提高的 同时，能够吸引患者特别是高端患者则是通过提供 高效、优质的人性化服务，谁在这方面做得好，谁就 会吸引更多的患者，随之医院的经济效益和社会效 益就会增加，而四手、六手操作诊疗模式正是顺应了 这种现代的医院诊疗发展模式。
3.2.2人员培训不够规范、培训力度不强
林金伏等[14]通过向10名具有10年以上临床经验 的高年资口腔科医生征询，筛选出护士在四手操作 中最易出现的9大问题,之后由54名主治医师以上职 称的口腔科医生将这9大问题进行排序。结果显示， 排在首位的是“不了解治疗步骤”,这一问题在低年 资护士中占44%,这与她们专科知识欠缺、护理经验 少有密切关系。而有些高年资护士也会出现“不了解 治疗步骤”的情况，这主要是由于牙科技术日新月 异，高年资护士较少学习新技术、更新知识。排在第 二位的是“器械准备不合适”,这也与专科知识欠缺 有关。“传递器械不规范”和“吸唾技术水平不高”也 排名较靠前，这两项都是口腔医生比较看重的护士 操作技巧，会直接影响医生诊疗过程的顺利进行。 因此，要高效地完成四手、六手操作，就必须通过规 范化培训，建立一支理论扎实、实践技能娴熟的护理 人员队伍。对于护理队伍的建设，广东省口腔医院走 在了前列，在刘金伏等[w的报道中，广东省口腔医院 对每名新护士都要进行系统性的岗前培训，包括：口 腔专科基础知识培训、专科器材的识别和使用、无菌 技术等口腔感染控制的规范培训、应急抢救能力培 训、人文关怀教育、医疗服务风险教育等，之后，再有 计划地安排她们到各口腔专业科室轮转跟班实习， 该培训系统的有效实施，取得了非常满意的效果。
4小结
现代口腔诊疗中的四手、六手操作模式有着一 定的优越性、先进性[7]，在提高工作效率、医护患三 方满意度、高效质量控制管理、体现护士价值、稳定 护理队伍中起着重要作用。随着国内口腔医疗水平 的不断提升、国际化程度越来越高，四手、六手操作 中护理模式的应用与推广已成为必然趋势。但口腔 专科护理队伍的建设是一个漫长而复杂的过程，不 可能一蹴而就，这就要求医院、科室各级领导及全体 医护工作人员在认识到口腔诊疗护理模式发展现状 及阻碍该护理模式发展的主要原因的基础上，营造 良好氛围、制订相关对策、完善培训机制、严格组织 实施，使四手、六手操作护理模式能够良好、稳定、快 速地发展。
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(钟昌萍 张芸 刘锐)
