护理不良事件管理的蝶变——从严批重罚到案例分享

 管理靠智慧，质量靠改进。

护士小A：患者胸腔引流管脱落，护理不良事件表怎么写？

护士B：这个照实写就可以的，填写不良事件报告单，逐级上报，就可以了。

护士小A：这样写，就可以，简单写写就行，这个（护理不良事件上报）是有奖励的。

非计划性拔管（UEX）是指患者治疗需要而留置在患者体内的各种导管，未经医护人员同意，患者将插管自行拔除，或其他原因（包括医护人员操作不当）造成的插管脱落，又称意外拔管。

胸腔引流管在留置过程中，随着患者身体的移动，容易摩擦、牵拉导管，使导管意外脱出。贴膜在一定程度上保护了引流管，但它又常常会出现粘贴不良的情况，比如贴膜卷边、潮湿、积液积气等。这些都是引流管在留置过程中脱管的危险因素。因此，带管者要密切观察和注意敷贴的使用状态，及时更换，加强带管期间的护理，防止各种因素导致导管意外滑脱出体外。

针对非计划性拔管填报《护理不良事件上报表》时，意外拔管原因的项目栏，我们给意外脱管原因汇总，以供大家参考。

意外脱管原因汇总：

1、消毒剂未充分待干，就覆盖无菌透明贴膜，降低了贴膜的黏度，导致贴膜固定不牢。

2、贴膜内的纱布过大，导致导管和贴膜粘贴不良。

3、贴膜过小，无法完全覆盖导管。

4、带管者出汗多，贴膜潮湿不易固定，导管容易随患者身体活动而脱出。

5、带管者咳嗽时无意识地拉扯导管或带管者活动不慎，牵拉导致导管的脱出。

6、带管者对贴膜过敏或穿刺点感染时采用纱布固定，以及因皮肤干燥、脱屑、瘙痒而不慎将贴膜抓破导管带出。

7、老年患者和消瘦的患者，皮下脂肪少，皮肤松弛，导管易于滑动。

……

大家可根据科室和患者具体情况，进行填写，积极上报，希望别的护理人员能从我们的经验中汲取教训，杜绝再犯，有效提升护理工作质量。

而在以前，像这样的非计划性拔管等护理不良事件，科室人员发现、处理之后，就完事了，大家常常会隐瞒不报。

因为不想自揭家丑，不想在医院会议上被通报，更不想因之听责怪、受责罚。

大会通报批评、埋怨指责、罚款……这都是以前医院内针对科室出现护理不良事件的惯用管理方法。

管理者一定是把护理安全放在病房管理的第一位的，但是请相信，我们的每一位护士也一定是把护理安全放在执业生涯的第一位。

现在，我们对于护理不良事件的上报管理，也在与时俱进，于是就出现了上述话题中，护士面对非计划拔管处理之后的积极上报。

护理部每个季度在全院护士长会议上，例行进行不良事件与质量监测的分析报告会，每次报告会都进行2～3例“错误分享报告”，并对积极上报者进行嘉奖，使护理不良事件的上报形成了良性循环，对重点护理专科建设工作及优质护理服务工作起到很好的推进作用。

相信有了这样公开透明的案例分享机制，大家都能引以为戒，及时修正，真正做到护理质量的有效提升与改进。