死亡教育课程方案的设计及实施

 目前，心脑血管疾病、恶性肿瘤等慢性病成为主要的死亡原因，死亡的质量和死亡教育问题越来越引起人们的关注[1-2]。临终照护是常规护理工作的一部分，但无论是在校教育还是继续教育都缺少正规的死亡教育课程。临床一线的护士在面对死亡事件时，常表现出惊恐、不知所措，或冷漠、麻木．不知道临终患者及家属需要什么，也不知道如何去与患者及家属进行沟通。对护士进行死亡教育是为患者及其家属提供临终关怀照护的基础。只有护士自身对死亡有正确的态度和认识．具备死亡教育的知识和技巧，才能够真正为患者、家属提供专业性的支持和照顾，从而帮助患者减轻对死亡的恐惧。提高患者的临终生命质量。本研究依据泰勒目标模式、布卢姆教育目标分类理论和建构主义学习理论。构建了满足护士继续教育需求的死亡教育课程方案．在国家级继续医学教育项目中实施并对课程进行论证．以期为死亡教育课程在护士队伍中的科学开展提供具体的指导和实施参考，也为今后相关课程的设计提供一定的方法学借鉴。

1 一般资料

培训对象来自2012年1 1月9—12日以“死亡教育”为主题的国家一类继续医学教育项目培训班，为全国13个省、市、自治区医院的护理骨干(表1)。授课前，采取自愿原则，发放问卷160份，回收143份，回收率89．38％，其中有效问卷120份，有效率83．92％。授课结束，发放后测问卷130份，回收10l份，回收率77．69％，其中有效问卷82份，有效率81．19％。

2方法

2．1教学内容的设计

  本研究以课程理论、学习理论和死亡教育文献分析相结合，形成死亡教育课程设计的理论框架。课程理论对死亡教育课程设计起主要规定作用；学习理论对教学方法和评价策略等的选择起重要指导作用；死亡教育文献研究为课程的本土化考虑提供了参照．从而完成对适合我国国情的死亡教育护士继续教育课程方案的理论构建(图1)。研究首先以泰勒目标模式为基本框架舯]．围绕回答以下4个问题，完成死亡教育护士继续教育课程的设计：①拟开发的课程要达到什么课程目标?②提供哪些教育经验才能实现这些目标?③怎样有效地组织这些教育经验?④如何确定这些目标正在得以实现?研究中课程目标的分类依据布卢姆的教育目标分类理论b]，将教学活动所要实现的整体目标分为认知领域、情感领域、动作技能领域三大领域。同时，研究从教学过程、教学环境和评价等方面借鉴建构主义学习理论：建立合理的考核制度，调动学生的学习积极性；在教学组织过程中，设计互动学习环境，采用案例分析等活动．将理论知识与实际问题相结合；发挥学生的主动性，以促进对知识新的、更深层次的理解；鼓励自主学习[6]。

2．1．1课程目标根据泰勒原理．课程目标来源于学生、社会生活和学科专家3个方面，在确定具体目标时．运用哲学和心理学进行思考和选择[7]。本研究前期通过对护士学习需求的问卷调查、专家咨询和质性访谈收集并筛选课程目标删，召开专家会议进行论证，并依据布卢姆教育目标分类理论，将课程目标按照认知领域、情感领域、动作技能领域3个方面描述。

2．1．2课程内容依据泰勒目标模式，研究采用了直线式和螺旋式两种方式对课程内容进行组织[4]。注意课程内容的逻辑关系，前后内容尽量避免重复。同一课程内容重复出现时，后面出现的内容是前面内容的扩展和深入。依据建构主义学习理论，学生是学习的主体和意义的主动构建者，课程内容应适合课程的性质特点和学习者已有知识与能力水平嘲。在实施中根据课程整体时间，安排课程内容的分配时间或学习形式。

2．1．3教学方法前苏联教育家巴班斯基曾提出“教育过程最优化”的概念，教学方法的选择，需要依据不同的课型、教学目标、教学内容、教学的设备和条件、学生的实际情况、教师自身的素质条件等而定。本研究根据建构主义学习理论，采用多种适合课程具体目标与内容、同时有利于调动培训对象学习主动性、积极性的教学方法，如案例分析法、小组讨论法、随机教学法、影片欣赏法、问题讨论法、价值澄清法、生命回顾法、经验分享法[10]。

2．1．4课程反馈或评价策略 布卢姆认为评价是为了实现教育目标而采取的手段，评价应服从于目标。泰勒建立了完整的评价程序，包括4个步骤：①确定评价目标。②确定评价情境。③设计评价手段。④利用评价结果。本研究将课程反馈或评价分为认知领域、情感领域、动作技能领域3个方面．选择评价的情境，利用量性研究和质性研究，收集并分析资料。

2．1．5师资条件教师是课程实施的核心人物．在课程实施过程中扮演着重要的角色，教师自身对课程的设计和实施方法，会影响课程的实施效果。为保证课程质量，在文献研究[11]基础上，要求死亡教育课程师资满足以下条件：具备死亡学与死亡教育知识：具备正向的人生观、价值观和生死观：有同理心并热爱生命；具备临终关怀的实践经验；具备倾听、讨论、沟通的基本技能。本研究由临终关怀领域具有国家级一类继续医学教育项目授课经验的专家或青年护理人才共7名担任授课者。

2．2教学的实施开展以集中授课、理论讲座为主要形式的死亡教育系列课程。授课持续2d．包括8次课，共15．5学时(1学时=40min)，见表2。

2．3效果评价

采用一般资料调查表、中文版照护临终患者的态度量表(Frommelt Attitude Toward Care of theDying scale，FATCOD)m]和中文版死亡态度描绘量表(修订版)(Death Attitude Pr06le．Revised，DAP．R)m1实施授课前测量，授课结束后，再采用中文版FATCOD量表、DAP．R量表和课程反馈调查表实施后测。

FATCOD量表由Frommelt研制．用于测评护士照护临终患者及其家属的态度。该量表于1988研制，1991年发表，包括30个问题．每个问题按照“非常同意”“同意”“不确定”“不同意”“非常不同意”分别计5、4、3、2、1分，最高分为150分。分值越高，代表研究对象对照护临终患者的态度越积极。本研究对FATCOD量表进行汉化与信效度检验结果良好后使用[14]。

DAP．R量表是由Wong等于1994年编制，包括死亡恐惧、死亡逃避、自然接受、趋近接受和逃离接受5个维度，共32个问题[13]。各维度得分越高．反映其态度越趋向此维度的死亡态度。本研究将中国台湾学者廖芳娟中译版本进行文化调试及信效度检验，结果良好后使用[15]。

此外，通过文献№171研究。参照中国台湾黄天中编制的《台湾地区大学开设死亡教育课程研究问卷》n8]，经过课题组讨论与修订，设计《课程反馈调查表》。该调查表包含15个条目和1个开放性问题。每个条目按“非常同意”“同意”“无意见”“不同意”“非常不同意”依次计为5、4、3、2、1分。

2．4统计学方法

利用SPSS 17．0统计软件，采用算术平均数、百分比、标准差、变异系数等对数据进行描述。

3 结果

3．1 中文版FATCOD量表结果

采用两独立样本￡检验或非参数秩和检验，分别对干预前、后量表各问题及量表总得分进行比较，发现干预后FATCOD量表得分显著高于干预前(P<0．001)，课程促进了对照护临终患者及家属态度的正向改变。

根据量表得分将照护临终患者态度分为3类：正向态度(Positiveattitude level)、中性态度(Fair at．titude level)、负向态度(Negativeattitude 1evel)‘19]。将≥65％总分的态度得分视为正向态度：≥50％总分．同时<65％总分的态度得分视为中性态度：<50％总分的态度得分视为负向态度。采用卡方检验对培训前、后照护临终患者态度进行比较[19]，发现培训后持正向态度的研究对象比例显著升高(脚．009)，见表3。

3．2 中文版DAP．R量表结果

3．2．1 培训前后中文版DAP．R量表各问题得分情况研究对象培训前后，均是自然接受维度得分最高，逃离接受维度得分最低。同时培训后自然接受维度分值(4．01蜘．58)较之前(3．96±O．57)增高，逃离接受维度分值(2．63±O．81)较之前(2．85±O．80)降低。表明其死亡态度呈现正向变化的趋势。

3．2．2 培训前后中文版DAP—R量表结果的比较采用两独立样本￡检验或非参数秩和检验方法．对培训前后DAP—R量表各维度得分进行比较。结果表明，培训后，死亡逃避维度得分较培训前明显下降。死亡恐惧、自然接受、趋近接受和逃离接受维度及DAP—R总得分在培训前后无明显变化，见表4。

3．3死亡教育课程反馈调查结果课程结束后．国家继续医学教育培训班学员对死亡教育课程反馈平均得分为(62．99±7．45)分，见表5。课程反馈调查显示，“课程有必要性”的题目得分均较高．“课程无必要性”的两项反向题目得分均较低．“课程有作用和意义”的题目得分较高，验证了问题作答结果的前后一致，肯定了课程的必要性、有效性及接受度。

3．4调查表开放性问题总结将培训班在后测问卷中对开放性问题“您对死亡教育课程内容与实施有何建议?”的回答进行整理和归纳(表6)。结果显示，学习者建议在课程内容上增加案例．以加强对具体情境下操作的指导：增加针对我国特殊国情的临终关怀与死亡教育内容。

4讨论

4．1 课程设计的科学、规范决定课程的质量和实施效果课程设计是包含课程目标、课程内容、教学策略和方法．以及课程评价等要素的多因素系统，死亡教育护士继续教育课程的构建正是基于要素的组成这一思路展开的。泰勒目标模式作为课程整体设计的初始框架，对泰勒原理4个问题的回答贯穿于整个过程．将死亡教育护士继续教育课程设计方案分为五大要素的构建：①课程目标的构建，旨在解决课程要达到什么课程目标的问题。②课程内容的构建，旨在解决提供哪些教育经验才能实现这些目标的问题。③教学方法等的设计，旨在解决怎样有效地组织这些教育经验的问题。④课程反馈或评价策略的构建，旨在解决如何确定这些目标正在得以实现的问题。⑤师资条件的设计，旨在保障前4项要素的实现。研究首先运用泰勒目标模式，从学习对象、社会生活、学科专家3方面来源收集课程目标信息，经筛选后依据布卢姆教育目标分类理论，分领域进行表述，根据目标选择课程内容，并利用建构主义学习理论加以组织和实施。最后对课程进行评价。

4．2实施结果证实了课程对促进死亡相关态度的正向作用死亡教育话题的特殊性决定了其课程内容和教学方法应当区别于其他的课程，因此。本实验的效果评价综合运用了多种反馈方法。干预后，实验对象对照护临终患者及家属的态度发生了正向改变，且干预后持正向态度的研究对象比例显著升高。说明该课程对教育对象照护临终患者及其家属的态度的正向改变是有效的。干预后，研究对象死亡逃避感较干预前明显下降。死亡恐惧、自然接受、趋近接受和逃离接受态度在干预前后无明显变化。课程对干预对象的死亡态度起到正向改变的作用．论证了课程的科学性和有效性。同时也对课程内容、教学方法与手段的改进提出了建议，强调了课程内容的实用性、可操作性．教学方法的灵活多样，为该课程方案的修订提供了直接的、宝贵的信息。

4．3研究的局限性分析

需要指出。由于条件、时间的限制，研究主要选取了参加死亡教育专题培训的护士作为实验对象．使得本研究结果的代表性受到一定的限制。后续研究可以选取不同的教育项目．对方案进一步论证或形成专科化的课程方案。随着对死亡教育认识的加深和对课程论、教学论学习的深入，本研究提出的死亡教育护士继续教育课程方案需要后续研究加以丰富和发展．从课程方案的全局以及内部要素的内容与形式进行多样的教学尝试。拓展死亡教育课程的应用空间。