急诊是医院抢救急、危、重症患者的重要场所， 突发事件多，随机性大，患者病情复杂多变；护士劳 动强度大，技术水平要求高；患者及家属求治心迫 切[|]。因此，急诊护士经常遭受语言和身体上的侵 袭[2]，且护士经常要面对严重创伤、死亡、自杀等事 件。相比其他科室，急诊护士更易患创伤后应激障 碍（post-traumatic stress disorder，PTSD)[3_5]。护士的 PTSD除了具有一般人群的共性外，也有其特殊性， 主要表现为护士在经历创伤时可能有两种不同的 结果：“受伤者（walking wounded)”和“治愈者 (wounded healers)”,前者是护士仍然处于过去创伤 经历的体验中，后者是护士遭受创伤后会经历创伤 自我修复、转化和超越创伤体验等一系列治愈过程， 利于护士心灵的成长[6]。在急诊护士急剧短缺及离 职率居高不下[U7]的情况下，对其心理健康问题进行 研究显得尤为必要。本文对国内外急诊护士 PTSD的 影响因素进行综述，旨在呈现急诊护士心理健康状 况，为管理者对急诊护士进行有效的干预提供理论 依据。
1急诊科护士创伤后应激障碍(PTSD)的现状
据不完全统计，急诊科护士PTSD发生率为 19% ~3 3%财]，高于内科和外科护士（ 14%) [。82% ~ 100%的急诊人员要经常性面对与工作相关的创伤事 件[2]。频繁暴露于创伤事件及无效应对很容易造成 急诊护士心理障碍[HM'从而进一步发展成PTSD。国 外学者已经研发出多种较成熟的PTSD相关测评工 具，但用于医务人员的相关测量并没有形成统一的意见，目前国外使用较多的是修改版的事件冲击量 表（Impact of Event Scale-Revised，TES-R)和创伤 后检测表（Post Traumtic Checklist，PCL)U3」，但其并 不是针对护理人员发展起来的量表，测量的准确 性有待证实。鉴于护士群体PTSD具有其独特性[6]， 国内也尚缺乏具有针对性的护士 PTSD测量工具， 因此，可以尝试汉化国外成熟的测评量表。同时 重视区域性常模的建立，甄别出需重点关注并及 时干预的对象。
Adriaenssens等[3]应用ffiS-R、应对压力情况量表 (Coping Inventory for Stressful Situations，CISS-21)、 莱顿护士工作质量问卷（Leiden Quality of Work Questionnaire for Nurses, LQWQ-N)等量表，对 15 所 综合性医院的248名急诊护士进行调查，发现急诊 护士在IES-R上的总得分为（11.90±12.78)分，明显高 于常模的(8.10±12.30)分,差异具有统计学意义，且通 过IES-R得分提示，有近1/4的急诊护士达到了 PTSD亚 临床水平，8.5%达到了临床水平。越来越多的研究 显示，PTSD症状的持续存在对急救医务人员的健 康将造成巨大的伤害，并最终直接影响护理质量。 Spence等[1«在1025名医院护士中调查工作暴力、PTSD 症状和心理资本(Psychological capital,PsyCap)的关 系，发现不管心理资本起的作用有多大，工作暴力 越多，护士 PTSD症状越明显，对护士的心理健康损 害也越大。创伤后应激症状的程度与进行研究的 时间也是息息相关，症状至少会持续1周时间，也 可出现在创伤后6个月至2年，甚至会伴随终生，进 行研究的时间对于研究的结论会有很大影响[17 ]。 因此，心理干预措施以及干预时段选择显得非常 重要。
2 影响急诊科护士 PTSD的相关因素
2.1 _般人口学资料
2.1.1年龄
一般认为，年龄对PTSD发生水平现状并不单独 起作用，而与其他因素共同起作用。年龄越高，PTSD 发生水平越高，林琳[8]在长沙7所三级综合性医院 210例急诊护士中进行PTSD水平的调查，发现不同 年龄组护士 PTSD水平差别有统计学意义，其中30~ 39岁组PTSD水平最高，20〜29岁组次之。年龄越大的 护士心理问题越突出，可能由于年龄偏大的护士身 体健康和精力有所下降，以及长期处于紧张的工作 应激中，产生疲溃而影响心理健康。同样也有研究[18] 指出，年龄小、工龄短的医务人员心理素质不成熟， 急救业务不熟练，心理承受能力差，可能更易发 生PTSD。但也有研究[3，19]认为，年龄与PTSD的发生 水平无相关性。因此，年龄对急诊护士 PTSD的影响 还有待进一步研究。
2.1.2性别
性别对PTSD的影响也存在一定的差异。Adri- 调查了比利时15家医院的248名急诊护 士（男女比例1:1.3)，发现急诊男护士发生PTSD的概 率要高于女性，这与普通人群中女性明显高于男性 的研究不同，并且与他人研究®中年龄越大，患 PTSD的概率越高的观点也不同，但这一观点与Ben- %«等[23]研究是一致的。国内尚无性别对PTSD影响 的研究，可能与国内男护士较少，研究对象较少纳 人男护士有关[8],今后的研究可以考虑加大男护士 的样本量来进一步验证。
2.1.3急诊护龄
PTSD的发生与急诊护龄呈正比，可能随着急诊 工作年限的延长，既缺乏工作岗位的轮换，又不能 保证充分的休假，创伤性事件对急诊科护士逐渐产生 一种累积效应，并最终发展为PTSD，并且年龄越大， 应激障碍水平也越高[8]。厉群等[24]研究认为，工作时 间越长，经验越丰富，越有利于各种意外事件的应 对，所承受的心理压力也少。邢月梅™调查了 5所综 合性医院的240名院前急救护士，发现PTSD与急诊 护龄之间的相关性并无统计学意义。因此，急诊护 龄是否影响PTSD也尚无明确的定论。
2.2创伤事件的频率
1992年出版的国际疾病分类-10将创伤事件描 述为特别具有威胁性或灾难性的事件，例如格斗、性 强暴、儿童虐待等，这些创伤事件可能使任何人引起 弥漫性的悲痛™。但也有研究指出，创伤事件是一切 能够引起心理创伤的事件的总和，共同特点是使个 人内心感觉到强烈的恐惧、无助、失控或毁灭的威胁 的一切负性事件[26]。创伤事件是PTSD发生的必要条 件，但并不是充分条件[27]。国内急诊护士遇见的创伤 事件差异较大，如林琳等[4]研究显示，对PTSD影响较 大的前3位的创伤事件分别是：特殊患者的救治、死 亡的刺激、工作场所暴力。Adriaenssens等[3]研究显 示，儿童及青少年的死亡或严重创伤对护士的冲击 最大。尽管如此，有研究^|9]显示，创伤事件的频繁 出现与护士PTSD的发生呈正比。Lavoie等™研究认 为，急诊护士的创伤事件的频率随着急诊护龄增加 而增加，PTSD症状会随着急诊护士急诊护龄增加而 降低，此结果的一个重要原因是支持性社会网络的 形成以及同事间的互相倾诉。因此，创伤事件的频率 最终是否会导致护士的相应的症状除与创伤事件频 率相关外还与社会支持密切相关™。此外，Alden等™ 在100名急诊工作者中调查直接恐吓事件与目击恐 吓事件对其的影响，发现直接经历恐吓事件者与目 击恐吓事件者有相似的PTSD症状，但是经历直接经 历恐吓事件者比目击者有更多的恐惧感和更持久的 觉醒症状，工作满意度更低。此研究提示，今后的研 究应该界定不同的创伤事件，并根据不同的情况进 行十预。
2.3 应对方式
应对是个体面对应激情境时为减少压力而做出 的认知或努力，是心理应激过程中重要的中介因 素。众多研究表明，应对方式与急诊护丄暴露于 创伤事件时的反应密切相关。林琳等[4]在急诊护士 中进行PTSD的调查研究，发现急诊护士消极应对方 式高于一般健康人群，积极应对方式低于一般健康人 群，并且PTSD与消极应对呈正相关，与积极应对呈 负相关。邢月梅™在5所综合性医院240名院前急救 护士中的调查结果显示，其消极应对方式得分高于 普通护士，差异具有统计学意义，积极应对方式与 内科护士比较，差异无统计学意义。Adriaenssens等[3j 对急诊护士 PTSD的调查发现，情感应对方式与心理 压力、身体不适、劳累、失眠问题密切相关；回避应对 方式与身体不适的增加密切相关；而问题应对方式 与心理压力和疲劳症状减少有关。情感应对方式是 护士应对压力时的一种自我导向行为，有研究[311指 出，此种应对方式对护士减缓压力经常不能起到作 用。逃避应对方式，如否认、心理摆脱、妄想、情感压 抑对急诊护士应对PTSD没有益处，甚至会对护士的 健康有着长期的负性影响[32]。然而也有研究[33]认为， 回避应对策略在某些不可控制的应激状态下可以 起到缓冲作用，问题应对方式，比如试着解决或重构 问题，或试着改变事情发生的情形等常被认为是有 效减缓护士压力的方式™。工作相关的应对方式，如 事后情况说明、暂时离开工作岗位在很大程度上能 减轻压力症状[6:。不同应对方式在PTSD的发生和发 展中有着各自不同的作用。因此，应对方式与PTSD之 间关系的探讨具有重要意义。
2.4社会支持
社会支持是一个人通过社会联系所获得的能减 轻心理应激反应、缓解精神紧张状态、提高社会适应 能力的因素，社会联系指来自家庭成员、亲友、同 事、团体、组织和社区的精神上和物质上的支持和 帮助[22]。目前较为一致的观点是，社会支持能减少 PTSD的发生，可作为PTSD发生的保护因素[3]，对 PTSD有显著的预测作用:22:。Adriaenssens等的研究 指出，足够的同事支持对减少工作相关的疲劳感有 很大的作用，并且管理者的支持越多，创伤后压力 反应越少。同样Ozer等w的一项meta分析在社会支 持方面，纳人了 11项研究，共3537名研究对象，发现 发生创伤事件后的社会支持与PTSD之间并不会随 着样本量或PTSD评价工具的不同而不同，社会支持 和PTSD之间均呈强相关，并且创伤事件消退时间越 长，两者关系越强，但该项研究针对的是普通大众 人群，研究人群不一致可能结果也有所差异。Lavoie 等％通过半结构式访谈和焦点小组对12名急诊护 士 PTSD与社会支持进行研究，发现急诊护士在遇到 创伤事件时，社会支持是不足的、无效的。并指出， 同事的支持、心理健康教育、急诊室的模拟训练对 于帮助急诊护士应对工作压力比较有益。Laposa 等$研究了工作相关压力与PTSD在急诊护士中的 状况时显示，67%的急诊护士认为，在创伤事件后 并没得到医院管理者的支持，20 %的急诊护士因创 伤事件考虑换工作，只有18%的护士参加了严重突 发事件应激晤谈，并且无人寻求外界的帮助。国内 的研究％19]同国外的一致，社会支持是PTSD发生的 保护因素，甚至对人体内分泌系统和免疫系统都有 益™。但国内对于急诊护士给予社会支持的研究 设计较少。
2.5人格特质
个性是一个人独特的、稳定的心理倾向和心理 特征的总和，它是应激源和应激反应之间的重要中 介因素，良好的个性是保持心理健康的重要基础[|9]。 国外有研究[37]提示，人格与PTSD的发生存在明显 相关。在创伤事件后，具有神经质、内向性、冲动性 人格的个体发展为PTSD的可能性大，尤以神经质 更为明显[27 33]。外向个性特征越明显，PTSD的症状 水平越低[38]。有研究[22]指出，人格特质对PTSD的影 响是通过社会支持进行影响的。但是这些研究大都 在非护理类的研究中提出，目前国内外对于人格特 质对护士 PTSD影响的研究较少，因此对于国内护士 PTSD水平与人格特质之间关系的探讨具有较大的 意义。
3创伤后应激障碍(PTSD)对急诊科护士的不良影响
3.1疲劳
有研究[1°]显示，PTSD与疲劳综合征存在联系。 Mealer^™在332名护士中进行调查，22%存在PTSD 症状，有18%的护士达到了PTSD的诊断标准，86% 的达到了疲劳综合征的诊断，在达到PTSD诊断标准 的这些护士中，有98%是疲劳综合征阳性，并且相比 只有疲劳综合征阳性的护士，疲劳综合征和PTSD都 达到诊断标准的护士更容易在工作环境以外的生活 中出现问题,并指出疲劳综合征和PTSD的共同存在 对工作状态和非工作状态的相关活动和认知都会产 生严重的不良影响。人(11'13611886118等[3]通过个人强度清 单量表(Checklist Individual Strength,CIS)调查248名 急诊护士的疲劳症状与创伤事件暴露频率，发现疲 劳症状水平很高，但与暴露创伤事件的频率并无直 接关系；同事的支持越多，疲劳症状越少。因此，疲 劳症状水平与PTSD间的关系是否有其他的中介因 素还需要更多的研究去验证。
3.2睡眠质量
睡眠紊乱常是PTSD发生后的症状，也可是PTSD 的促发因素。有研究[39]认为，人的快动眼睡眠的打乱 可能是PTSD发生的标志，并认为快动眼睡眠的打乱 或缺乏都可能造成人的适应不良，应对创伤应激的 能力减弱，最终会导致精神方面的不良结果。Adri- aenssens等[3]研究显示,6.9%的急诊护士已经到达了 睡眠障碍的临床症状水平。越来越多的研究显示，睡 眠紊乱可以导致生理、心理以及日常功能紊乱，如疲 劳、白天过度嗜睡、认知功能紊乱等[40]。睡眠维护对 治疗PTSD症状有着非常重要的作用目前国内关 于护士PTSD与睡眠相关的研究很少。因此急诊护士 PTSD与睡眠的关系，以及睡眠在创伤及PTSD中的作 用还需要进一步研究证实，为今后进行有效的护理 干预提供依据。
3.3其他
目前因PTSD在护理中的界定不是很明确，因 此，对急诊护士 PTSD影响因素的研究并不是很多。 但是PTSD对急诊护士的影响早已达成共识。2010年 国内有研究[19]显示，PTSD显著影响着急诊护士的生 存质量，PTSD阳性的急救护士对生存质量的主观 感受以及心理、社会关系、对环境的评价能力明显 降低，并且PTSD的急诊护士有1/3存在焦虑、抑郁和 身体不适等。以后的研究中，应在明确PTSD在护理 中的概念后再进行影响因素的探讨。
4小结
PTSD的发生率在各个地方出现不同数据，但急 诊护士PTSD的发生水平要高于医院其他科室护 士，这一研究结果在国内外研究中是比较一致的，这 提示急诊护士 PTSD的高发生率亟需关注和解决。 掌握PTSD的影响因素，并利用积极心理学理念和技 术有效促进护士 PTSD的改善，可为我国拓展提升急 诊护士身心健康的研究与实践提供借鉴和参考。然 而，相比其他人群PTSD相关因素的调查，急诊护理 的相关因素相对较为单一，分析不够全面，以后可 以扩大研究范围和纳人更多相关因素，以便更清晰 地阐述影响因素间的关系。其次，国内外关于急诊护 士 PTSD的研究基本局限在横断面调查，缺少纵向研 究和干预性研究，因此对于改善急诊护士PTSD的 干预性研究还有待开展。另外，急诊护士 PTSD研 究多为原因分析，但对影响症状的个体和社会因素 的原因分析研究较缺乏，症状评估也偏少。将来可以 考虑增加这些方面的研究。目前，对于急诊护士的 PTSD相关因素调查使用的量表各不一致，在一定程 度上阻碍了不同研究的比较。今后需要加强对PTSD 概念的理解，统一规范测量工具。
参考文献
[1] 刘维维，孔祥玲.急诊护士离职意愿及影响因素的研究[J].护 理管理杂志，2010,10(7) :476-478.
[2] Mcfarlane AC,Bryant RA. Post-traumatic stress disorder in occupational settings：anticipating and managing the risk [J]. Occup Med (Lond), 2007,57(6)： 404-410.
[3] Adriaenssens J,de Gucht V,Maes S. The impact of traumatic events on emergency room nurses：findings from a questionnaire survey[J]. Int J Nurs Stud,2012,49( 11 )： 1411-1422.
[4] 林琳，吴轶西，何国平.急诊科护十职业创伤后应激障碍与应对 方式的研究[J].护理学杂志，2009,24(9) :3-5.
[5] Alexander DA,Klein S. Ambulance personnel and critical incidents： impact of accident and emergency work on mental health and emotional well-being [J]. Br J Psychiatry ,2001,178 (1)：76-81.
[6] Mealer M,Jones J. Posttraumatic stress disorder in the nursing population ； a concept analysis [J ]. Nurs Forum，2013，48 (4);
279-288.
[7] Buerhaus PI,Auerbach DI,Staiger DO.The recent surge in nurse employment ： causes and implications [J]. Health Aff(Millwood), 2009,28(4) ：w657-w668.
[8] 林琳.长沙市三级综合性医院急诊科护士创伤后应激障碍研 究[D].长沙：中南大学，2007.
[9] Dominguez - Gomez E, Rutledge DN. Prevalence of secondary traumatic stress among emergency nurses[J].J Emerg Nurs,2009,
35(3) = 199-204,273-274.
[10] Mealer M,Burnham EL,Goode CJ,et al. The prevalence and impact of post traumatic stress disorder and burnout syndrome in nurses[J]. Depress Anxiety ,2009,26( 12) ： 1118-1126.
[11 ] Mealer ML,Shelton A,Berg B,et al. Increased prevalence of post-traumatic stress disorder symptoms in critical care nurses [J].Am J Respir Crit Care Med,2007,175(7) ：693-697.
[12] Alden LE , Regambal MJ , Laposa JM. The effects of direct versus witnessed threat on emergency department healthcare workers：implications for PTSD criterion A[J].J Anxiety Disord, 2008,22(8) ： 1337-1346.
[13] Battles ED. An exploration of post-traumatic stress disorder in emergency nurses following Hurricane Katrina [J]. J Emerg Nurs,2007,33(4) ：314-318.
[14] Cudmore J. Preventing post traumatic stress disorder in accident and emergency nursing： a review of the literature [J]. Nurs Crit Care, 1996,1 (3)： 120-126.
[15] Smith A,Roberts K.Interventions for post-traumatic stress disorder and psychological distress in emergency ambulance personnel： a review of the literature[J]. Emerg Med J,2003,20 (l)：75-78.
[16] Spence Laschinger HK,Nosko A. Exposure to workplace bullying and post-traumatic stress disorder symptomology ：the role of protective psychological resources[J/OL]. Journal of Nursing Management, (2013-09-16) [ 2014-05-28 ] .http ：//web.a.eb- scohost.com/ehost/detail?vid =3&sid =09631adb-02c0-44b5-blb0- a217e870c9cc% 40sessionmgr4003&hid =4212&bdata =Jmxhbm- c9emgtY24mc210ZTllaG9zdClsaXZl]db =cmedm&AN =240338- 07.
[17] 吴坎坎，张雨青，Chen Peter Tianzhi.灾后民众创伤后应激 障碍(PTSD)与事件冲击量表（IES)的发展和应用[J].心理科 学进展，2009，17 (3): 495-498.
[18] 吴歆，石捷，业明，等.急诊医务人员心理状况和应付方式分 析[J].广西医学，2004(8):1135-1137.
[19] 邢月梅.临沂市院前急救护士创伤后应激障碍症状及其与生 存质量的关系[D].济南：山东大学，2010.
[20] Breslau N. Epidemiologic studies of trauma,posttraumatic stress disorder,and other psychiatric disorders[J]. Can J Psychiatry, 2002,47 (10)： 923-929.
[21] Kobayashi I，Cowdin N，Mellman TA. One’s sex，sleep，and posttraumatic stress disorder[J]. Biol Sex Differ,2012,3(1): 29.
[22] 马娟.军人PTSD量表的修订及其相关研究——PTSD与人格、 社会支持之间的关系[D].济南：山东师范大学，2010.
[23] Bennett P,Williams Y,Page N,et al. Associations between organizational and incident factors and emotional distress in e- mergency ambulance personnel [J]. Br J Clin Psychol,2005 , 44(Pt 2)：215-226.
[24] 厉群，邓颖辉，蔡敏.院前急救护士心理健康状况及其影响因 素的研究[J].护理研究，2005,19(4A):588-590.
[25] 李维，张诗忠.心理健康百科全书调试治疗卷[M].上海：上海 教育出版社，2005:2-3.
[26] 王希娟.2008级延期高考录取新生PTSD及其与社会支持、应 对方式的调查与研究[D].兰州：西北师范大学,2009.
[27] 马萍，潘集阳.创伤后应激障碍的预测因素[J].中山大学学 报：医学科学版，2008,29(4):379-382.
[28] Lavoie S,Talbot LR,Mathieu L. Post-traumatic stress disorder symptoms among emergency nurses ： their perspective and a 1 lailor-made' solution[J]. J Adv Nurs,2011,67(7) ： 1514-1522.
[29] Jonsson A,Halabi J. Work related post-traumatic stress as described by Jordanian emergency nurses[J]. Accid Emerg Nurs, 2006,14(2)：89-96.
[30] Declercq F,Meganck R,Deheegher J,et al. Frequency of and subjective response to critical incidents in the prediction of PTSD in emergency personnel [J]. J Trauma Stress,2011 ,24 (1)：133-136.
[31] Jaracz K,Goma K,Konieczna J. Burnout, stress and styles of coping among hospital nurses[J]. Rocz Akad Med Bialymst, 2005,50(Suppl 1)：216-219.
[32] Alexander DA, Klein S. Ambulance personnel and critical incidents ： impact of accident and emergency work on mental health and emotional well-being[J]. Br J Psychiatry ,2001,178 (1)：76-81.
[33] 萸国平.女性服刑人员中精神创伤与创伤后应激障碍（PTSD) 的关系以及PTSD的心理学、认知功能、神经生化研究[D].长 沙：中南大学,2006.
[34] Ozer EJ’Best SR,Lipsey TL,et al. Predictors of posttraumatic stress disorder and symptoms in adults： A meta-analysis [J]. Psychological Bulletin ,2003,129(1) ：52-73.
[35] Laposa JM,Alden LE,Fullerton LM. Work stress and posttraumatic stress disorder in ED nurses/personnel[J]. J Emerg Nurs,2003,29(l)：23-28.
[36] Leblanc VR. The effects of acute stress on performance： implications for health professions education[J]. Acad Med,2009, 84(10 Suppl)：S25-S33.
[37] Von Rueden KT,Hinderer KA,Mcquillan KA,et al. Secondary traumatic stress in trauma nurses：prevalence and exposure, coping,and personal/environmental characteristics [J]. J Trauma Nurs,2010,17(4)； 191-200.
[38] 龙小芳.乳腺癌术后化疗患者创伤后应激障碍(PTSD)症状及 影响因素研究[D].广州：中山大学，2008.
[39] Germain A. Sleep disturbances as the hallmark of PTSD ： where are we now?[J]. Am J Psychiatry ,2013,170 (4) ：372- 382.
[40] Caldwell BA,Redeker N. Sleep and trauma： an overview [J]. Issues Ment Health Nurs, 2005,26(7) ：721-738.
[41] Krystal AD,Zhang W,Davidson JR,et al. The sleep effects of tiagabine on the first night of treatment predict post-traumatic stress disorder response at three weeks [J].J Psychopharma- col,2014,28(5) ：457-465.
(邹敏 王红萍 王会莲)
