围手术期意外低体温的监测及预防

1.围手术期意外低体温机理

正常的体温是机体正常生命活动和进行新陈代谢的必要条件，人体通过行为性和自主性体温调节功能维持体温的恒定在36.5~37.5 ℃之间。手术期间人体容易发生低体温主要归结于3个因素：1、麻醉药物影响下人体新陈代谢产热减少；2、静脉短路开放导致外周-核心体温的再分布；3、暴露的体表与寒冷外周环境的热交换。手术时全身麻醉或椎管内麻醉通过中枢和外周作用使得机体的体温调节功能受损。麻醉药物可抑制血管收缩，此时血管舒张的状态和毛细血管静脉短路开放使热量由中心区域沿着温差梯度向外周组织扩散，全身热量的再分布导致外周组织温度的升高和核心温度下降。因此，核心到外周的体温再分布是麻醉起始阶段核心体温降低的最重要因素。除了麻醉因素以外，手术室低温环境、手术时间过长、体腔长时间直接暴露、血液体液流失、大量输入低温液体、低温液体体腔灌洗、体外循环、CO₂气腹、湿性备皮和消毒液消毒等操作，都加重了低体温发生的进程。因此，一系列的协同作用最终导致约有50%手术患者术后体温低于36℃，甚至有33%患者的体温低于35℃。

2.围手术期意外低体温并发症

围手术期意外低体温对机体有诸多不利影响，大量临床研究证实，即使轻度的低体温存在，也能导致许多严重的后果。例如研究中广为提及的手术部位感染的发生率上升3倍，其余围手术期意外低体温并发症包括心肌缺血和心功能紊乱发生增加、输血和输液增加、延长药物代谢时间、疾病恢复期时间延长，以及寒战热不适感等。严重的低温症还会引起免疫功能损害、凝血功能异常、室颤、呼吸抑制、机体的电解质及酸碱平衡紊乱及死亡率增加，直接威胁患者的治疗效果和生命安全。此外患者常主诉术后初期的寒冷不适是住院期间最为痛苦的体验之一，有时甚至超过疼痛。

3.核心体温监测方法

由于围手术期意外低体温发生率极高，为了更好的了解低体温的发生情况，体温监测应该成为围手术期的基本监测内容。通过肺动脉导管上的传感器测得的血液温度被认为是核心温度测量的金标准，由于是有创性操作，临床广泛推广的意义较小，但经常用作其它测量方法的参考。其余参考核心温度可在鼓膜、鼻咽部、前额皮肤、口腔、食管远断、气管、腋窝、直肠和膀胱等处测出。

4.有效的术中保温方式

通常情况下，在麻醉诱导的1个小时内，全身体温再分布，低体温已经存在，因此所有被动保温方式例如覆盖棉毯、手术敷贴都无法提供热量，不能满足维持患者正常体温的需求。绝大多数患者都需要通过主动加温才能维持核心体温在36℃以上。目前大量临床研究表明充气加温系统（forced-air warming system）通过采用屏蔽辐射和对流，是最为有效的无创加温方式。此方法相对于气道加温加湿、循环水毯、棉毯等其他加温方式的最大优势是能在关键的麻醉诱导1个小时内将患者的核心体温维持在安全的范围内，从而很大程度上减少意外低体温的发生概率。充气式加温操作方便，采用可选性的加温毯，接触面积大，加温效果佳，复温效率快，满足几乎所有手术体位和不同人群的要求，可根据不同程度的低体温，给予手术患者最佳的保暖措施，并且不会造成烫伤或温度不够影响效果等不良反应。加温毯一次性使用从而最大程度的避免了交叉感染的发生。术前不到30分钟的预加温可在麻醉诱导前维持较高的体热总量，降低外周-核心的温度梯度，很大程度地预防体温再分布。充气加温联合使用干热输液加温器能帮助维持正常体温，这种液体加温方法采用金属铝板包裹输液袋智能给热，铝板与输液袋内部隔绝，在高流量输液时仍能保持较高温度，并且没有水浴加温需要加水及潜在病原菌感染风险，简单易行，值得提倡。

5.围手术期保温的规范指南要求

低术中保温具有重要的卫生经济学意义，因此这一观念被广为接受并写入多国指南规范中。2011美国手术室护士协会围手术期操作实践指南（AORN - Perioperative Standards and Recommended Practices 2011 ）中提及：在麻醉诱导前进行15分钟以上的预温可防止因麻醉引起热量再分布而导致的低体温；手术过程中应当维持患者体温正常；普通棉毯、循环水毯不能有效维持患者体温；充气加温是安全有效，应用广泛的患者保温方法。美国麻醉医师协会、麻醉护士协会的相关指南（ASA - Practice Guidelines for Postanesthetic Care 2002，American Society of PeriAnesthesia Nursing (ASPAN) guidelines ）中提及：应维持患者围手术期正常体温对发生低体温患者采取主动保温方法，主动保温是使用动力充气型加温系统。2008英国围手术期体温预防指南（NICE - ClinicalPractice Guideline - The management of inadvertent perioperative hypothermia inadults 2008）中提到：术前体温低于36.0℃，麻醉时间30分钟以上者，对低体温风险较高的患者，应当在麻醉诱导开始至手术结束时使用充气加温。2010年中国卫生部下达的《外科手术部位感染预防与控制技术指南》中提到：术中保持患者体温正常，防止低体温，需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。由此可见，术中保温这一概念已得到了多国指南的认同和推荐，国内的相关文件也开始关注其重要性。

6.小结

目前，很多手术室逐步意识到术中低体温的高发生率、并发症以及围手术期保温护理的重要性。对于围手术期保温的护理工作，应当从严密观察核心体温，深入发现低体温现象做起，积极采取有效的主动保温措施，将核心体温维持在36℃以上，以防治患者围手术期低温症的发生。对于低体温的治疗，应当树立预防重于治疗的观念。虽然采取主动保温措施会增加额外的经济投入和术中的工作量，但大量文献证明，有效的保温可显著减少因低体温所引发的一系列危害，从而减少治疗并发症例如手术部位感染、心梗等额外费用的投入，最终降低住院费用，缩短住院时间，增加医疗资源的使用率，提高患者的舒适感。随着围手术期低体温的概念被不断重视，国内外指南的要求更新，推广实践方便有效的主动保温会成为未来优质护理的重点与内涵。