美国医院手术室护理记录单的书写规范

手术室是患者进行治疗的特殊场所，据统计全球在手术室位居榜首的错误是手术部位的不正确，用药错误及切口留置异物。因此，围手术期病人的安全已是全球关注的问题。笔者于2011年11月至2012年1月前往美国休斯顿市，德州医学中心的Methodist医院手术室进行了为期两个月的进修学习，对于美国医院手术室护理记录单的书写形式有了深刻的认识，其详尽、完善的方面值得我们学习借鉴，现将手术室护理记录单的书写现状介绍如下：　

记录方式

　　美国医院手术室的护理记录单都是以电子版的形式存在，因此，所有的护理记录都是通过录入电脑来完成。所有的记录都做到了真实，客观，及时，准确。

记录的内容与种类：

①手术人员的时间安排    包括病人到达和离开的时间，手术开始及结束的时间，手术的台次，所有参加手术人员的名字录入、进入及离开手术间的时间。

②患者的身份核实    一律用“Y”和“N”来表示完成与否，包括患者住院号的确认，禁食，输液以及是否有输液反应，意识的确认，术前评估及术前宣教的完成情况。表格确认包括：术前同意书，胸片，心电图，实验室检查，病史，血型，输入血液制品的种类等等。

③患者皮肤和体位的准备    包括是否备皮，皮肤是否干燥、有无溃破及渗液。消毒、铺单的时间，负极板的黏贴部位，约束带的放置部位。患者的手术体位，摆放体位时所用的物品等则需要详尽说明。

④手术器械的准备和止血带的应用    器械包的编码。如果需要使用止血带，则标明止血带的使用部位，是否有衬垫，使用时的压力，开始及结束时间，并责任人签字。

⑤手术物品的清点    手术器械利用物的数目清点是专用的工作单上完成的，工作单存入患者的病案，需要录入电脑的是清点次数的责任人签名，包括术前由洗手、巡回护士共同清点两次并签名，关闭体腔前及关闭体腔后经洗手、巡回护士共同核对两次，确认无误后签名。如果中途有参与清点的洗手、巡回护士也必须录入名字，以示责任分明。如果清点结果有异议，则会提示是否使用X-光片，还必须录入X-光片的显示结果及阅片人名字。

⑥出入量，标本和植入物    入量包括输液量、输血量，术中用药的名称、剂量，给药途径，使用抗生素的名称，时间，剂量及给药方式等等。出量包括出血量，尿管和胃管的型号、规格、尿量和引出胃液的量，引流量。标本：首先注明术前诊断，术后诊断，然后是否有冷冻标本及标本培养，标本是否安置妥当，另外还包括伤口分级，引流管的名称、规格、数量、放置部位等。植入物：放置植入物时，则注明名称、规格、部位、数量，植入时间的标签则全部黏贴于专用的工作单上，存入患者病案。

⑦术后情况    包括患者意识是否清醒。负极板、止血带的使用部位皮肤是否完好无损，除手术区域以外的皮肤是否有损伤，如果有，那么必须注明原因。患者是否回到病房以及再次确认住院号是否正确等等。

⑧手术交接和在此确认    术前准备室的责任护士与巡回护士交接并描述术前患者的情况。待患者回到苏醒室后，再由巡回护士与苏醒室护士交接并描述患者的病情，并各自签名，确认。再次确认：即再次提醒是否所有操作都是正确无误的，包括正确的患者，手术，部位，体位，植入物，执行时间等。

借　鉴

①注重病情观察    目前，我们现有的护理记录单只有器械及用物的查对，没有术中护理记录，因此，巡回护士很容易疏忽手术中患者病情的变化，比如输液渗漏、液体走空、肢体受压、尿袋爆满等，往往在情况出现以后才会观察到。而及时的记录输液反应、生命体征变化以及相应治疗、护理措施，这就要求巡回护士在整个手术过程中，密切观察病情变化，观察患者出血量、尿量，并根据其观察结果及血压、脉搏变化调节输液速度，保持输液的通畅。另外，记录电刀负极板使用后的皮肤情况，可提醒护理人员在整个操作过程中注意仪器、设备的使用安全，随时巡视患者情况以保证手术顺利进行。

②确保用药安全    手术中用药包括抗生素的应用在护理记录单上都没有明确的标注，当发生纠纷时则会导致产生证据不足及责任不明的现象。准确记录术中用药的使用时间，名称、剂量和给药方式，观察药物不良反应，以便于术后在此核对，将用药差错的发生率降到最低，防止用药错误，以避免医护纠纷。

③准确交接班    目前我们在手术开始前、关闭体腔前后需要查对器械、敷料，如果巡回或洗手护士中途换班进行了清点工作，但没有签字确认，那么出现问题时，则会出现责任不清的现象。此外，巡回护士与准备室护士，和苏醒室护士交接班时，如果交接不清则会引出手术前后患者病情、液体、物品、引流管、皮肤交接失误等一系列问题。因此，做好及时准确的书面记录有利于分清职责，避免相关科室之间相互推脱责任而导致护患纠纷，从法律过程上说，即使出现问题时，也不会失去主动性，有利于举证倒置。

　　因此，美国医院手术室护理记录单的详尽、全面，从各个方面，各个层次详细记载了患者在整个围手术期间的护理情况，既最大限度的保证了患者的安全，又从法律角度保护了自己的合法权益，是值得我们学习和借鉴的。