对于手术部位感染（SSI）原因的进一步探究

手术部位感染（surgical site infection，SSI）是医疗 卫生相关性感染（health care-associated infections， HAI）中的第二常见原因 。既往研究已对多种预防措施进行了评估 ，例如术前沐浴 、多次去除或不去 除体毛 、外科手消毒的化学物质 、各种不同的抗生素治 疗方案 ，以及控制手术室内空气流动 。尽管已做出上述 努力，但对于预防感染的第一步，即污染的相关措施仍未 完全明确。手术切口污染一个显而易见的可能来源为电疗 羽烟（即手术烟雾），这在大多数手术操作中很常见。外科 手术羽烟定义为电外科手术、激光及高功率电钻和电锯产 生的生物气溶胶。既往研究表明，外科手术羽烟含有活性 病毒及细菌毒性化学物质 和微粒 ，以及患者自 身可能存在污染的体液（包括血液和水汽）。鉴于外科 手术羽烟可能成为细菌转移载体，对其进行有效预防有可 能降低 SSI 造成的经济影响。

文献综述

       SSI 对于国家经济和患者均导致了日益严重的负担。据 估计，美国每例发生 SSI 患者的平均治疗费用高达 25546 美 元 ，而每年的总费用高达 16 亿美元 。一项近期研究显 示，美国每年 HAI 相关总体费用高达 1470 亿美元，其中包 括导管感染、脓毒症、肺炎、尿路感染及 SSI 等原因产生的 直接和间接费用。

        • 直接费用 ：建筑、会诊、器械、设备 / 技术、食物、 人工（例如洗衣房、环境控制和行政管理）、药物治疗、 手术操作、辅助材料和检查（例如实验室检查和影 像学检查）、公用设备。

        • 间接费用 ：例如家庭护理费用、放弃休闲时间、患 者及其家庭成员无法获得工资（或工资减少）及劳 动生产力降低、残疾、旅行费用，以及亲友前往医 院探视浪费的时间。

        其中与 HAI 直接相关的费用约为每年 450 亿美元 。

SSI 的原因

        目前已确定多种导致 SSI 的原因，其中包括 ：

        • 来自患者远端部位（例如肺和尿路）的细菌，

        • 血管导管污染，

        • 营养不良，或

        • 免疫系统受损 。

        前两个原因需要细菌从远端部位播散至手术切口。对 于腹腔内感染或肠道切除病例，也可能会发生直接污染。总 体上，降低切口感染率最有效的方法为使用腹腔镜，这一技 术可通过套管针完成操作，或在暴露的切口边缘放置保护性 屏障。这两种方法均表明需要使用无孔屏障保护开放的切口 边缘。既往两项研究结果显示，使用塑料屏障（包括腹腔镜 手术期间使用套管针 ，以及开放手术期间使用无孔巾 ） 避免伤口暴露于空气传播污染及手和手术器械操作切口时， 可以降低感染发生率。

        现代手术技术的应用、家庭护理的改进、高昂的住院费 用及新的第三方付费规则都使得患者提前出院，或许会导致 感染未能及时发现 ，从而使 SSI 的预防更加困难。既往在 住院期间观察切口污染的早期体征（例如体温小幅升高及切 口红斑）有助于提示外科医师排出切口液体以迅速消除潜在 感染。除了应用热敷，如果患者在术后未应用抗生素，并且 排出液体培养显示存在特定细菌，则可以开始抗生素治疗（如果无培养结果则不应使用）。除非切口发生坏死（非常罕见）， 否则无需进行清创。现在，这些早期确认工作可能延迟至患 者术后 1~2 周返回外科医师诊室进行复诊，或感染发展至足 以提醒患者或其医师的程度时（例如发热、疼痛和化脓）。

        如果在术后较长时间才确诊切口感染，患者往往需要 住院接受费用昂贵的复杂治疗。此类治疗费用目前需要医院 和医师承担，因为美国卫生与公众服务部在 2010 年时裁定，对于因初始手术出院后 30 天内发生并发症而再次住院的费 用，不允许使用医疗保险支付 。由于这些额外的费用负 担会使得医院无法提供持续的社区医疗服务，确定初始原因及明确预防切口感染的方法，已经成为所有医疗中心及 医师的当务之急。如果能够确定导致切口感染的主要原因（例如外科手术羽烟为细菌的传播载体），并对其进行有效 预防，将会大幅减轻 SSI 的经济负担。

研究目的

      本研究旨在确定外科手术羽烟中存在活性细菌的程度， 以及这些细菌是否会污染手术切开边缘，或通过雾化作用 将其播散至手术切口以外的区域。此外，有效排除这些羽 烟能否消除或显著减轻污染，从而预防发生 SSI ？

研究问题 / 假设

       为实现本研究目的，由一个独立的第三方细菌学专家 团队研发了一个实验室模型，允许活性细菌持续存在于外 科手术羽烟中。在建立这一模型后，研究团队将致力于回 答以下问题 ：此类细菌能否通过外科手术羽烟播散和雾化？ 最后，如确定这一模型能够引起此类播撒，则需要回答另 一个问题 ：使用已知烟雾收集效率达 98%~100% 的手术烟 雾收集和排除系统能否预防或显著减少此类播散？

对于护理工作的意义

       外科手术羽烟中约 80 % 为纳米颗粒（L Schultz， 未发 表数据，2013），这些纳米颗粒能够穿过肺泡膜并移行至 远端体内部位，导致多种全身性疾病 。如果能够有效收 集和排除外科手术羽烟，将可以通过降低手术切口感染风 险，对患者产生潜在的益处。

“现代手术技术的应用、家庭护理的改进、高昂的住院费用及新 的第三方付费规则都使得患者提前出院，或许会导致感染未能 及时发现”

临床实践关键信息

有效排烟能否限制细菌雾化？

我们为何进行本项研究？

        • 开展这一项目旨在明确有效排烟能否防止含细菌的外科手术羽烟的雾化。

我们发现了什么？

        • 有效排烟确实可以防止外科手术烟雾中的细菌雾化。

• 有效排烟还可以显著减少模拟外科手术切口的污染程度，与对照相比降低高达 50%~60%。

临床医师应如何使用这些结果？

        • 临床医师 ：对于开放式切口，围手术期团队成员应考虑常规使用烟雾收集设备，将其作为一种可能减少手术 部位感染的方法。

        • 管理人员 ：管理人员应该使用这些信息及其他循证研究结果帮助评估新的外科手术烟雾收集和排除方法，并 制定和实施手术室内的排烟政策，从而为其服务的患者提供更高的安全性，并保护围手术期团队成员的短期 和长期健康。

        • 教育工作者 ：教育工作者应指导相关人员如何使用新的烟雾收集方法，从而有助于限制含细菌烟雾在整个手 术室中播散，并可能会降低手术部位感染发生率。

（参考文献:略）