癌痛规范化治疗的护理进展

癌痛是恶性肿瘤患者最常见、最难耐受的症状之一，是由肿瘤本身或与治疗有关的精神、心理、社会等原因所造成，一直困扰着癌症患者和医护人员，也是严重影响癌症患者生活质量的主要原因之一。美国 NCCN 成人癌痛指南明确疼痛定义为：疼痛是与现实或潜在的组织损伤相关，感觉或情绪不愉快的体验，或与这些损伤相关的表述。据统计，57％癌症患者在确诊之后会有癌症相关性疼痛，直至疾病进展期，这一比例最高可上升至95％。1982年WHO在意大利米兰召开的会议中首次制定了“ ＷＨＯ癌痛三阶梯治疗方案”，并在全世界得到广泛推广。护理人员在控制患者癌痛中发挥着重要作用，良好的癌痛护理对于癌痛规范化治疗具有积极意义，现将癌痛规范化治疗的护理进展综述如下。

一、癌痛的评估

癌痛评估是镇痛治疗的首要步骤，评估内容包括疼痛的部位、性质、发作频率，但主要是对癌痛程度的评估。疼痛评估是阿片类药物治疗的依据，患者用药期间尽可能量化评估疼痛程度，有助于调整止痛药物的剂量，以达到最佳止痛效果。癌痛评估的时机和方法尤为重要，评估时间是在患者入院8ｈ内，评估人员由责任护士及主管医师担任。评估量表主要有数字评 定量表（NRS)、词语描述法（VRS）和脸谱评分法（FRS－R)，其实用性和有效性已经得到证实。

二、心理护理

在癌症患者的整个治疗、康复过程中，心理因素所发挥的积极影响，是其他医学方法所不能取代的，良好的心理护理能增加镇痛效果。黄丽霞等对60例癌痛患者在三阶梯镇痛的基础上实施个性化心理护理，可减少癌痛患者的负性心理情绪，提高三阶梯镇痛的疗效。马蕊对50例癌痛患者实施心理护理后疼痛控制较好，进一步说明心理护理在改善癌痛患者生活质量中有十分重要的价值。护理人员应观察患者的心理状态以及家人的关心程度，使患者在最佳心理状态下进行康复治疗。玛黎清等报道，三阶梯止痛联合心理、伦理干预较单纯药物止痛，能明显改善患者疼痛状况及显著提高患者生活质量，提示在癌痛控制中应注重肿瘤学、心理学和伦理学等多学科联合干预。田利等报道，实施松弛疗法，如足反射区按摩、 音乐疗法能在一定程度上缓解癌症患者的疼痛， 改善其生活质量。

三、给药途径的护理

癌痛药物治疗途径常采用口服、 肌肉注射、 皮下注射法。首选口服给药， 不能口服的以直肠给药但剂量加倍， 同时做好饮食指导。肌肉注射和皮下注射注意选择注射部位， 严格无菌操作， 严格三查七对， 注意询问患者有无便秘和尿潴留及呼吸抑制等发生。曹书艳等报道，吗啡输注泵置入蛛网膜下腔治疗晚期癌痛5例的护理，表明患者疼痛明显缓解，爆发痛次数明显减少，夜间睡眠良好，未发生吗啡药物过量及中毒反应，是一种有效安全的新方法。但要做好穿刺点的护理，防止感染，准确计算泵入的药量，严密观察患者的生命体征，认真评估胃肠道反应以及NRS评分，给予对症治疗。康桂芹等报道，皮下置管法注射吗啡操作简单，患者痛苦小，皮下注射并发症减少，镇痛效果好，避免了因疼痛给患者带来的精神紧张和恐惧，且减轻了护士的工作量；维持给药时，明显改善患者疼痛症状，提高生活质量，适合不能口服给药、阿片类不耐受的患者。许明妹等报道，芬太尼透皮贴剂具有稳定性能好、镇痛时间长、使用方便的特点，应用芬太尼透皮贴剂治疗晚期癌痛患者期间积极采取相应的护理措施，做好用药前、用药中健康教育和心理干预，同时做好皮肤护理，保持皮肤清洁。陈耀成等静脉注射吗啡在重度癌痛治疗中的临床研究表明,48例重度疼痛患者在注射三个周期后疼痛降至轻度疼痛或无痛。静脉注射吗啡后超过一半的病例15min起效，所有病例均在45min内得到有效缓解，有效率100％。由于静脉注射吸收较快，容易发生呼吸抑制，用药前备好抢救设施，如氧气、气管插管、心电监护仪，建立静脉通道，配备解救药纳洛酮，严格控制吗啡的用量，每15min评估一次， 根据NRS评分调整用药剂量。

四、药物不良反应的护理

防治镇痛药物的副作用关系到镇痛治疗的成败， 不容忽视。晚期癌症患者使用阿片类药物镇痛， 成瘾性极少发生， 耐药性和躯体依赖性是连续使用阿片类药物正常的药理学反应。但阿片类药物可引起患者恶心、 呕吐、 便秘、 尿潴留、 头晕和嗜睡， 甚至呼吸抑制等不良反应。其中， 便秘最为常见， 除便秘外， 多数不良反应仅是暂时或可耐受的，个别症状会很快减轻。因此， 护理人员在临床工作中观察和评估患者病情变化， 做好预防及处理措施， 以减少药物不良反应的发生。

1.便秘的护理

阿片类药物与肠壁阿片受体结合，使肠液分泌减少、吸收增多、肠蠕动减慢、延迟了粪便的排泄时间；其次，阿片类药物对电解质和水分的吸收增加，使粪便变干、变硬，导致便秘。便秘如不及时控制，可引起严重的并发症，成为有效缓解疼痛的最大障碍。任大成报道，针对阿片类药物引起的便秘，采用辨证论治，属于气滞腑实证者，给予导泻下汤，属于阴津亏损证者，给予养阴通便汤，以上两方煎成药液口服，治疗便秘效果显著，且疗效维护时间更长，患者的舒适感更佳，有一定的临床意义。金松龄报道，硫酸吗啡缓释片联合放疗治疗重度癌痛恶心、呕吐、便秘、嗜睡等不良反应发生率明显低于单纯服用硫酸吗啡缓释片，且镇痛作用持久，提高了生活质量。此外，癌痛患者由于进食少、体力差、活动减少、肠蠕动减低导致便秘，可以按顺时针方向按摩腹部，以促进粪便排出。

２.恶心呕吐的护理

由于阿片类药物刺激大脑中枢的化学感受器，使前庭敏感性增加，以及胃排空延迟导致恶心、呕吐。大多数患者首次应用阿片类药物有不同程度的恶心、呕吐。对于轻度可耐受的恶心、呕吐，可帮助患者创造安静、舒适的环境，给予清淡易消化的饮食，减少不良气味的刺激，一般随着用药时间的延长，症状逐渐减轻，并完全消失；对于中、重度恶心、呕吐，遵医嘱于用药前30min使用止吐药物，如甲氧氯普胺、维生素B6、格拉司琼等。姜香琴等对31例使用阿片类药物所致的恶心、呕吐给予松弛疗法，耳穴压豆，足三里、内关穴位按摩。２例顽固性呕吐患者遵医嘱行胃复安足三里穴位注射止吐。经过综合干预，30例患者1周内症状缓解，无恶心、呕吐发生。1例顽固性呕吐患者改用芬太尼透皮贴剂后症状缓解。叶忠伟报道，采用止逆散贴脐联合昂丹司琼针治疗患者呕吐比单用昂丹司琼针效果显著。

五、癌痛护理管理

邱旋英等调查显示，52.9％ 以上的护理人员认为癌痛不可避免，也不能治好，患者只能忍受疼痛；64.8％的护理人员对疼痛定义不理解，对患者疼痛主诉表现出不同程度的不信任。罗帼英对119例晚期恶性肿瘤癌痛患者镇痛治疗依从性影响因素的分析显示，33例患者认为医务人员讲解不详细，表明医务人员对患者有关疾病认识、用药知识的解释不够。护理人员始终处于临床工作的第一线，与患者接触时间最长，最有利于病情的观察，被视为疼痛管理最主要的参与者，是实现有效疼痛管理的保证。疼痛护理应成为临床癌症护理的重要组成部分。发达国家疼痛管理专业的组成人员已将以麻醉医师为主体的模式转向护理人员为主体的模式。据文献报道，以团队形式的癌痛护理，有利于提高护理人员的专科知识和患者癌痛控制水平。2011年3月国家卫计委在全国启动了“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动。黄钦等在癌痛规范化治疗病房患者疼痛评估与心理痛苦筛查的护理实践中表明，在疾病治疗的基础上，开展癌痛规范化治疗，进行护理人员培训，应用癌痛评估表和心理痛苦筛查量表，有效提高了患者的疼痛控制率。目前，全国大多数省市已开展规范化癌痛病房创建及肿瘤专科化护理人员培训，推动了护理学科向专业化发展。

六、小结

良好的疼痛控制质量是提高医护服务质量的重要内容，是护理内涵的重要组成部分。疼痛是影响肿瘤患者生活质量的主要原因，真正做到让恶性肿瘤患者不痛，并使其主动参与治疗，走出癌痛治疗的误区，需要通过护理人员相应的知识宣教、心理护理及给药护理，提高患者治疗依从性，从而减轻患者痛苦，提高生存质量。贯彻三阶梯镇痛治疗，正确使用阿片类药物已成为医务人员的当务之急。癌痛患者护理是一项长期而艰巨的任务，建立癌痛规范化治疗病房，取得医师、护理人员、患者、家属及社会所有人的共同关心，才能达到癌痛患者最终无痛的满意效果。

参考文献（略）