气管切开术后的护理新进展

气管切开是通过手术方法将气管切开，插人气管套管以形成人工通道，解决呼吸困难或窒息的一种技术。做好气管切开患者的术后护理在患者的治疗过程巾起着非常关键的作用。2009~2010年收治气管切开患者26例，探讨如何对气管切开患者进行术后护理，综述了气道湿化护理、吸痰护理、胸部物理疗法、预防并发症、气管套管的护理以及营养、切口、脱管的护理，对患者早日康复起着重要作用。护理体会总结如下。

气管切开术后护理：

气道湿化护理：

①气道湿化：气管切开后空气直接经气管套管进入呼吸道，失去了上呼吸道对吸入空气的加湿和加温、清洁和过滤作用，吸人的干燥空气易损伤气管黏膜，气管内的分泌物容易结痂堵塞呼吸道，湿化的目的是稀释分泌物以利于吸引或咳出；补充每日水分消耗，维持支气管表皮细胞纤毛的正常功能。

②湿化的方法：临床上常用的气道湿化方法有以下几种：湿纱布覆盖法、超声波雾化加湿法、套管内滴药法、气道灌洗法和持续给药法等。肺清扫要严格掌握其适应证，选择清醒、咳嗽反应敏感、体质好的患者在病情允许的情况下进行，即在患者吸气时，先将生理盐水1cm注入气管套管内，保留15秒，吸出。

③湿化液的选择：目前临床上趋向以无菌蒸馏水或0.45%的盐水取代传统的生理盐水作为基础，根据患者病情、痰培养药敏情况加入药物，避免了因生理盐水进入支气管内水分蒸发快，钠离子沉积在肺泡支气管形成高渗状态，进而引起肺水肿，不利于气体交换的弊端。

④加温气道湿化：加温湿化通过充分扩张、湿化气管、支气管，能较好地改善肺通气功能。采用加温气道湿化法，湿化液温度与体液接近，对下呼吸道黏膜刺激小，不易出现皮下及纵隔气肿，滴药时咳嗽减轻，肺部感染率下降。

吸痰护理：由于人工气道的建立，会厌失去作用，咳嗽反射减弱，患者大多不能自己排痰，极易造成分泌物滞留而堵塞气道，加重呼吸困难。

①吸痰管的选择：吸痰管有橡胶、硅胶等，现在一次性硅胶管逐渐代替了可重复使用的质地较硬的橡胶管。一般成人使用16~18号吸痰管，过粗会损伤呼吸道黏膜，太细在呼吸道分泌物黏稠的情况下易造成吸引不畅，吸痰管的外径与气管套管内经比应<0.5。

②吸痰时机：现在认为适时吸痰是控制肺部感染的重要措施，将吸痰不作为常规操作，仅在患者有大量痰液潴留上呼吸道，如患者呼吸音减弱、呼吸困难、有痰鸣音或呼吸哮鸣音、患者氧分压或血氧饱和度突然降低、使用的呼吸机出现高压报警时才吸痰，这样可以减少肺部感染的机会。

③吸痰的方法：常规吸痰法将吸痰管

反折无负压下插入气管内15~17cm处（支气管分叉处）松开反折部分边吸痰边旋转吸引退出，有文献报道每次吸痰时先吸取气管套管口的痰液，再将吸引管反折下插至气管内15~ 17 cm处，再上提吸痰管1cm松开反折部分，边吸边旋转退出，每次吸痰时间不超过15秒，2次吸痰间隔时间不超过3—5分钟，效果更好。

④吸痰时的供氧问题：缺氧是气管内吸痰最常发生的不良反应之一，为防止气管内吸痰引起缺氧，在吸痰前后应给予预充氧，可预防因吸痰导致的低氧血症和组织缺氧。

胸部物理疗法：

①体位引流：引流肺病灶的部位，根据胸部X线检查，必要时结合支气管造影，肺CT确定。2~3次／日体位引流，总治疗时间30~50分钟，因为夜间黏液纤毛的轮廓清晰度减弱，气道分泌物易在睡眠时滞留，故在早晨清醒后应用体位引流效果最好。

②胸部叩拍、振动和摇动：一般认为叩拍最好沿着支气管的大致走向，从上往下拍，叩拍时间1~5分钟。振动是双手掌交叉重叠，在引流肺区，间歇施加一定压力，振动频率10~15Hz。

③咳嗽训练：咳嗽是大气道过多黏液的有效技术。咳嗽训练常用的方法为有效咳嗽反应用力呼气技术。用力呼气技术由1~2次用力呼气组成，呼气由高肺容量开始持续到低肺容量，接着咳嗽或进行有效地咳嗽，然后放松呼吸一段时间再重新开始，呼气时患者以双上臂快速向内收压迫自己侧胸壁来辅助用力呼气。

预防并发症：气管切开的患者69%胃内容物误吸，在注入食物时应抬高床头，使患者半卧位，把胃内滞留物抽空，将套管气囊放气减轻对食道压迫，再注入食物，可防止食物反流。并应定期检查气管套管固定松紧是否适宜，太紧压迫颈部血管，太松套管易脱出，以放入1手指为宜。

气管套管的护理：

①气管套管的护理：为防止空气巾尘埃、细菌进入气道，通常的护理方法是用生理盐水湿化的纱布覆盖在套管口，把生理盐水装入空的新洁灵喷雾消毒瓶内，均匀喷洒在套管口纱布上，或用一次性注射器抽吸生理盐水均匀地推洒在覆盖于管口纱布上，较以往采用无菌镊子将浸透生理盐水的纱布覆盖在套管口上方，不易污染，更为实用。

②气管套管的位置管理：气管切开术后应抬高床头30°~45°，头部位置不易过高、过低，给患者翻身时应头颈躯干处于同一轴线，防止套管旋转角度过大，手术当天嘱患者不要过多变换体位，套管固定颈部松紧以1指为度，要经常检查套管位置有无松脱，方法是取一小块棉丝置于套管口，棉丝受呼吸气流的冲击，应上下飘动，如棉丝不动，表示套管已脱出气管。应及时更换套管。

③内套管的清洗消毒：内套管的消毒是预防局部感染及肺部并发症的关键，目前应用于临床的以高压蒸气灭菌法及环氧乙烷灭菌法效果最可靠，环氧乙烷还具有灭菌有效期长的优点。

营养：为减少患者应激性溃疡发生，应尽早进行鼻饲。气管切开患者由于吞咽困难，极易发生误吸和营养不良。因此，应取得语言治疗师和营养师的帮助，确保患者得到充足的营养。

切口护理：每天使用生理盐水清洗切口周围是一种即简单又有效的方法，它既可以防止切口感染，又可以保护切口周围皮肤不被分泌物刺激，定时更换切口处纱布垫。

脱管的护理：患者病情稳定，呼吸功能恢复，咳嗽有力，能白行排痰，痰液减少，可进行堵管试验。如堵管24~ 48小时，患者无呼吸困难，能入睡、进食、咳嗽排痰者可考虑拔管，拔管前清洗、消毒套管周围的皮肤，拔管后用碟形胶布沿颈前横行贴紧将颈前切口拉紧相互靠拢加以固定，1周左右自行愈合不必缝合。

综上所述，在气管切开人工气道护理中采取了各种有效的护理措施，深入地研究和改进，逐步改变了以往的经验式、直觉式护理，使护理工作得到更有科学性的发展，不但有利于患者提高生命质量，同时也使护理质量登上了一个新的台阶。

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