老年人髋部骨折的综合护理 — 一个新兴的模式

髋部骨折是老年人摔伤的常见并发症，常常会导致很高的死亡率，加速衰老，功能缺失，生活质量下降。对于老年医学团队以及髋部骨折的护理模式已有很多研究，虽然大多数研究证明这对于够提高老年人髋部骨折的结局有潜在影响，但是因他们还只是观察性研究或类实验设计而受到偏见。这篇社论回顾了柳叶刀上的由Prestmo及其同事写的一篇文章， 他们进行了一个随机对照试验证明在髋部骨折病人在老年医学单位的管理下有更好的结局。

髋部骨折是老年人的潜在的一个毁灭性的疾病，其常常会导致很高的死亡率，加速衰老，功能缺失，生活质量下降。许多研究调查了与获得更好髋部骨折后结局有关的的护理因素，包括手术病人的麻醉和骨科护理如麻醉方式的选择、手术的时间，以及术后护理元素如药物使用、老年病人特殊护理和多学科协作如疼痛控制、早期活动及精神错乱的预防。对于老年医学团队以及髋部骨折的护理模式已有很多研究，虽然大说数研究证明这对于够提高老年人髋部骨折的结局有潜在影响，但是因大多数还只是观察性研究或类实验设计而受到偏见。最近的Prestmo及其同事在柳叶刀上的发表了一篇文章，他们通过一项随机对照试验，证明髋部骨折病人在老年医学单位的管理下有更好的结局。

在这个有关居家老年人髋部骨折的单中心随机对照研究中，作者发现那些在老年医疗单位接受综合老年医学护理的患者相比于住院期间接受常规骨科治疗与护理的患者，他们在骨折4个月后有更好的身体状态，在骨折后4到12个月有更好的功能状态和生活质量，并且前者在骨折12个月后，通过学习有良好的认知状态且不再畏惧摔倒。虽然实验组的平均住院时间更长（长1.7天），但他们中有更多的人在后来能够直接出院回家（实验组25%，对照组11%），这表明这套完善的护理流畅和出院计划可能是产生住院时间和出院安置差异的原因。总之，这一研究更加有力地证明对于髋部骨折的老年人，在12个月内，采用老年医学综合护理，能够改善他们的结局。

在这一新兴的医护模式中，到底是那些因素对于改善患者结局有积极影响？Prestmo及其同事认为，接受综合老年护理的实验组，采用了各种评估方法，形成了一个多学科合作的团队，致力于常见老年综合征的管理、跌倒和展望的预防、早起活动、早起处原计划等。过去有不少有关关髋部骨折的老年骨科护理模式的研究，但是对于髋部骨折的病人，怎样的老年护理才算完善，答案各不相同。尽管大量研究表明老年骨科护理模式对于改善患者卧床时间和再入院率，降低死亡率和并发症、缩减护理费用有潜在帮助，但是一个系统的回顾显示这些护理模式的组成、实施以及他们的效果存在明显的异质性。事实上，之前Naglie 及其同事做过有关综合老年医学护理对于髋部骨折病人效果的随机对照研究，他们护理模式中采用了和Prestmo类似的组成部分，但是研究结果并显示采用综合老年护理和常规护理队友患者结局并没有明显差异。不同而研究结论不一可能是由于他们所采用的护理模式中的组成成分不一样。

有许多护理因素对于髋部骨折的病人的管理很重要，其中的挑战多来自于髋部骨折病人的多种共患病以及对于多学科合作的需要。对于患者结局产生影响的护理因素是多样的，包括术前优化、严重医疗异常的纠正、早期外科介入、术中麻醉方式的选择和其他围手术期护理标准如抗感染、以及使用抗凝剂预防下肢深静脉血栓。其他可能对结局有影响的元素包括疼痛控制、早期活动以及物理治疗的耐受性。而有关护理的另一个重要方面是精神错乱的预防，这涉及到一个多组分的干预措施，其通过早期拔出导尿管以及避免使用引起瞻望的药物来减少精神错乱的发生。其他重要的原则包括在围手术期处理急性医疗问题的内科医生、对于评估患者功能状态和提供康复治疗有重要意义的物理治疗以及作业疗法、能够帮助确定患者心理需要以及社区资源可得性的社会工作者活护理人员。Prestmo 等人将上述大部分因素都纳入了他们的研究中，而通过详细追踪这些护理流程如第一次物理治疗的时间、疼痛控制、展望的发生和持续时间可能帮助说明综合的老年医学护理如何对患者结局产生影响。有关各个护理部分标准化协议的描述将会有助于这一特殊形式的老年骨科护理模式在未来进行传播和实施。

总的来说，Prestmo及其同事提供了更多的证据来支持对于髋部骨折病人在老年医学单位实施综合的老年医学护理。从他们的研究中可知，要想获得那样的结局，需要多重护理组成。未来的研究将会受益于有关老年医学护理不同方面的详细协议以及不同流程的结果。尽管如此，这一研究缺乏进行多中心研究的基础，而只有多中心研究才能消除异质性和普遍性问题并最终使将老年髋部骨折的护理模式推广。

作者|William W. Hung, MD, MPH. Geriatric Research, Education and Clinical Center, James J. Peters Veteran Affairs Medical Center, 130 West Kingsbridge Road, Bronx, NY 10468, USA. Email: william.hung@mssm.edu.

译者|姚晨 南京大学医学院附属鼓楼医院 运动医学与成人重建外科

本文点评的是 Lancet 于 2015 年 4 月 25 日发表的的 “Comprehensive geriatric care for patients with hip fractures：a prospective, randomised, controlled trial”

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