奥塔戈运动对老年脑卒中患者害怕跌倒的影响

   跌倒是脑卒中患者常发生的不良事件。跌倒不仅造成脑卒中患者躯体损伤，而且造成患者心理损伤，即害怕跌倒。害怕跌倒(Fear of Falling，FOF)，也称恐惧跌倒，是指在进行某些活动时为了避免跌倒而出现的自我效能或信心降低…。FOF普遍存在于老年人群中。研究[2-31表明，老年脑卒中患者FOF发生率高达32％～59．2％。FOF可降低老年脑卒中患者进行日常生活活动的信心，进而使其活动受限，产生抑郁情绪，最终导致生活质量下降H]。不仅如此，FOF也是老年人发生跌倒的危险因素。由此可见，跌倒与FOF互相影响，形成恶性循环，降低了老年人的躯体功能b]。由于FOF影响了老年脑卒中患者的预后及生活质量，所以FOF是其重点关注的健康问题[6]。奥塔戈运动锻炼项目(Otago Exercise Programme，OEP)是新西兰奥塔戈(Otago)医学院Campbell等[7 3制订的以预防老年人跌倒为目的，居家进行的个体化、循序渐进的肌力和平衡力锻炼的运动项目。Campbell等[7]认为，OEP将有益于全球其他地区老年人。目前，OEP已在多个国家和地区应用，并取得了良好的效果。帮助老年脑卒中患者改善FOF心理．对其身体恢复及改善生活质量非常重要，成为脑卒中患者康复的重要课题。因此，本研究通过探讨Otago运动对老年脑卒中出院患者FOF的影响，进而为改善老年脑卒中患者FOF情况提供依据和建议。

l对象与方法

1．1对象

 采用便利抽样法，选取2013年3月～9月上海市某三级甲等医院神经内科老年脑卒中出院患者170例。人选标准：①符合全国第四届脑血管病学术会议通过的诊断标准喁]，诊断为脑梗死或脑出血的患者，并经头颅CT或MRI证实；②年龄≥60岁；③生命体征稳定、意识清楚；④无明显认知障碍者；⑤FOF患者，通过单条目问题法筛选。排除标准：①长期卧床；②合并失语、听力严重障碍等疾病：③合并严重的身体疾患而导致活动受限者，例如合并严重心功能不全、恶性进行性高血压、下肢严重的风湿性关节炎等患者；④出院后参加社区或其他形式的康复训练项目者；⑤非上海常驻居民。最终筛选出符合人选标准的FOF患者56例作为研究对象。分组方法为简单随机化，按照计算机产生的随机数字将研究对象随机分为干预组和对照组，每组各28例。两组在年龄、性别、文化程度、婚姻状况、脑卒中类型、病程、跌倒次数等方面差异无统计学意义(P>0．05)，具有可比性。见表1。

1．2方法

1．2．1干预方法

1．2．1．1干预组

干预组在研究者定期电话随访的基础上接受16周OEP运动。(1)OE旰预方案的制订①由研究者于“Queensland and Gov．ernment”网站上获取原作者公开发表的OEP英文原稿；②请2名具有硕士学历、拥有良好汉语和英语功底、熟悉康复知识的研究生分别将OEP原稿翻译成中文，形成两份翻译初稿：2名硕士研究生对两份译稿的分歧之处进行讨论和修改，形成统一的译文，且OOEP中文版初稿；③请具有硕士研究生学历的康复医师确定该方案的可行性；④由研究者和康复医师共同校对翻译稿．对两者不一致的地方进行讨论和进一步的修改．形成OEP中文版最终稿。(2)入组患者准备研究者与干预组患者预约首次干预时间．地点为上海市某三级甲等医院神经内科病房。(3)具体干预方法①首次干预：研究者向患者解释OEP的作用与益处；全面评估患者躯体功能，确定运动量及强度，制订个体化运动方案；向患者发放OEP指导手册。并进行“一对一”指导；向患者发放肌力和平衡训练运动量等级要求、个人运动日历表，并告知患者填写表格的目的及内容。②居家锻炼：首次干预结束后．由患者自行在家中进行OEP锻炼。该方案包括两部分内容。第一部分包括热身运动(5项)、肌力锻炼(5项)和平衡力锻炼(12项)，每次约30min，每周3次，3次锻炼在1周内分开进行。第二部分为步行运动，每次30min，每周2次。肌力锻炼时需要负重带作为辅助设备：平衡训练分为4级，即A—D级，A级难度最低，D级难度最高。由患者记录个人运动日历表，内容包括每周OEP锻炼次数、步行次数及跌倒发生次数。③门诊随访：于患者干预后第4周、8周、12周、16周进行，共4次。每次门诊随访时，研究者对患者进行OEP锻炼指导，根据患者躯体功能情况逐步增加平衡训练部分的难度，顺序为A—D级，并适时添加负重带(1kg)进行肌力锻炼。由研究者记录患者所达到的平衡力训练的难度以及是否添加负重带的情况。④电话督导：在患者两次门诊随访之间进行，平均每隔2周1次，分别于干预第2周、6周、10周和14周，共4次。目的是督促患者每周按时完成OEP锻炼，鼓励患者，以增强运动锻炼的信心，增加患者运动锻炼依从性。⑤定期电话随访：时间为研究者与患者预约门诊随访时。从患者入组开始每4周1次，分别是干预第4周、8周、12周和16周，共4次。第1次主要围绕老年脑卒中患者跌倒危险因素、家庭环境跌倒危险因素和脑卒中保健相关知识进行指导：第2～4次主要围绕跌倒预防措施、脑卒中保健相关知识进行指导，每次10～15min。

1．2．1．2对照组

对照组接受研究者定期电话随访。电话随访时间从患者入组开始每隔4周随访1次，分别为第4周、8周、12周和16周，共4次。电话随访内容同干预组。

1．2．2研究工具

1．2．2．1单条目问题法F1=

用于筛选FOF老年脑卒中患者。通过询问患者“您害怕／担心跌倒吗?”和回答“不害怕”“略微害怕”“有些害怕”和“非常害怕”来判断是否存在FOF。如果受试者回答“略微害怕”“有些害怕”和“非常害怕”，则认为存在FOF：回答“不害怕”者则不存在FOF。国外学者SharafI引已证实该测量方法具有良好的重测信度(Kappa=0．81)，并且与修正版跌倒效能量表(Mo—dified Falls Efficacy Scale．MFES)有较高的同时效度(concrrent validity)(r=0．900)。本研究预试验纳入20例研究对象，在患者人院时和人院后1周分别用该方法测量相同患者是否存在害怕跌倒心理，测得单条目问题法的Kappa=0．73，说明该测量方法的重测信度较好。

1．2．2．2 MFES

采用郝燕萍m?修订的中文版MFESi贝0量老年脑卒中患者FOF程度。通过对老年人更衣等日常活动的表现又寸FOF进行定量分析，评估老年脑卒中患者在实施活动时不跌倒的信心。中文版MFES由14个条目组成，前9个为室内活动条目，后5个为室外活动条目，每项0。10分。0分表示没有信心，5分表示一般信心。10分表示信心十足。14个条目的平均分作为最后得分。该中文版量表Cronbach’S仪系数为0．977，内容效度系数为0．637～0．926。得分越低，说明跌倒效能越低或信心越不足，FOF程度越高。经本研究预试验(n=20)测得该量表的Cronbach’S仪系数为0．975，说明该量表具有良好的内部一致性信度。

1．2．2．3 Berg平衡量表(Berg Balance Scale，BBS)

采用该量表测量老年脑卒中患者平衡力。该量表共包括14个测量项目，每项0～4分，总分0～56分，得分越高，表明平衡力越强。

1．2．2．4起立．行走测试(Time Up and Go Test，TUGT)

采用计时起立一行走测试测量老年脑卒中患者移动能力。该评定方法简单、应用方便，主要是测量受试者从一张有扶手的座椅上站起、向前走一段3m的距离、转身走回来再坐回座椅所需的时间，已证实该方法重测信度较高(ICC=0．982)。与BBS有较高的同时效度(r=一0．914，P<O．001)¨2J。对每例研究对象测量3次，取其平均值作为最终结果。

1．2．3资料收集方法

所有研究对象均知情同意，并签署知情同意书。研究者于研究对象出院前1d及干预16周后进行问卷调查，并进行平衡力和移动能力测量。由研究者一对一、按照统一标准对患者进行问卷调查及平衡力和移动能力的测量。

1．2．4统计学方法

所有数据采用SPSS 16．0软件进行统计分析。数据的统计描述主要采用频数分布、百分比、均数、标准差、中位数(M)、四分位数(Q笛～Q巧)等；数据的统计推断主要采用t检验、矿检验、非参数Mann—WhitneyU检验。检验水准为a=0．05。为减少样本流失偏倚带来的影响，使研究结果更加真实，本研究采用意向性分析[13]．将干预16周后流失的患者各指标结果由基线数据进行代替进行分析。

2 结果

2．1 OEP参与及完成情况干预组有2例患者、对照组有3例患者南于疾病、失去联系、无法按时参加最终资料收集等原因退出本研究，最终共有51例患者(91％)完成了整个研究。根据干预组患者的个人运动日历表统计显示，26例患者中有20例OEP运动完成量为平均每周3次，认为依从性好，依从率为76．92％。

2．2干预16周后指标评价

2．2．1 两组干预前后MFES得分比较干预前．干预组和对照组MFES总分差异无统计学意义(P>0．05)；16周后，干预组MFES总分高于对照组，差异有统计学意义(P<0．05)。纵向比较干预前后两组MFES总分的变化。结果显示，干预组干预前后MFES总分升高，差异

有统计学意义(P<0．01)；对照组干预前后MFES总分差异无统计学意义(P>0．05)。 见表2。

2．2．2两组干预前后BBS得分比较干预前，两组BBS得分差异无统计学意义(踟．05)。16周后，干预组BBS得分高于对照组，差异有统计学意义(P<0．05)。纵向比较干预前后两组BBS得分的变化，结果显示，干预组干预后BBS得分较干预前显著提高，差异有统计学意义(P<0．01)；对照组干预后BBS得分较干预前显著提高，差异有统计学意义(P<0．01)。 见表3。

2．2．3两组干预前后移动能力比较干预前，两组TUGT时间差异无统计学意义(P>0．05)。16周后，两组患者TUGTH寸问差异无统计学意义(P>0．05)。纵向比较干预前后两组TUGTH寸间的变化，结果显示，干预组和对照组干预后TUGTEI寸问与干预前差异无统计学意义(P>0．05)。 见表4。

3讨论

3．1 OEP运动可以提高老年脑卒中患者的跌倒自我效能水平．降低FoF程度跌倒自我效能概念首次由美国学者Tinetti等04一提出，是指个体在进行日常生活活动时不发生跌倒的信心程度。目前学者常常应用跌倒自我效能来评价FOF的程度。本研究对干预组患者实施了为期16周的OEP运动，结果显示：干预组患者跌倒效能得分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0．05)，说明OEP运动对干预组患者跌倒自我效能水平提高效果显著。国内宫伟等邯对45例社区老年人实施为期6个月的OEP运动．结果显示：干预组老年人跌倒自我效能显著提高(P<0．01)，与本研究相似。OEP运动项目主要是针对患者下肢肌力和身体平衡力的锻炼，经过16周科学、系统的锻炼，不仅增加本体感受器的敏感度，而且增强了肌肉运动的分析能力和判断运动时间的精确度，改善了患者的躯体功能。进而提高了患者日常生活活动能力．增加了患者维持自身平衡不发生跌倒的信心，FOF程度降低。韩国学者Dukyoo等|16：进行的meta分析同样显示：4个月以上的居家肌力和平衡力锻炼可以有效改善老年人FOF情况。

3．2 OEP运动可以提高老年脑卒中患者的平衡力水平平衡力障碍和移动能力低下是老年脑卒中患者发生FOF的危险因素。有研究117显示，即使患者在脑卒中后进行早期身体康复，但平衡力受损仍将在脑卒中慢性期持续超过6个月。因此提高脑卒中出院患者的平衡力非常重要。本研究显示，经过16周的OEP运动，干预组平衡力得分高于对照组，差异有统计学意义(P<0．05)，与Robertson等m1和Yang等[191的研究相似。而平衡力改善也是患者跌倒自我效能提高的主要原因。Schmid等Ⅲ对37例脑卒中出院患者实施8周瑜伽运动，结果表明瑜伽运动可以有效提高干预组脑卒中患者的跌倒自我效能，该作者认为通过瑜伽运动，提高了患者的平衡力，继而增强了患者在不同环境或陌生环境中的活动能力和意识到跌倒潜在危险性的能力，进而使患者维持自身不发生跌倒的自信心提高。本研究另一结果显示．16周后对照组患者较干预前平衡力提高，差异有统计学意义(P<0．01)，与Schmid等[2¨前瞻性研究结果相似。该作者观察了28例脑卒中患者6个月后的平衡力和生活质量等情况，结果显示，6个月后脑卒中患者平衡力显著提高(P=0．001)。原因可能是患者在出院之后神经和肌肉均得到了一定程度的恢复，继而平衡力得到了改善[21I。

3．3 OEP运动对老年脑卒中患者移动能力的影响移动能力低下是脑卒中出院患者最常见的躯体障碍。Adal等∞1的研究表明，脑卒中出院患者的行走速度和行走能力低于非脑卒中同龄人，由于脑卒中患者的移动能力受限，会限制患者出院后活动，降低生活质量。本研究显示，16周后干预组与对照组TUGTt,寸间比较，差异无统计学意义(P>0．05)，与新西兰Binns：23 1和加拿大Liu—Ambrose等㈨的研究一致。原因可能是干预时问较短，平衡力虽有提高，但肌力增加不显著，患者躯体尚缺乏整体协调能力。而国外学者应用其他运动干预方法则得出了阳性结果。美国学者Ullmann等1251对老年人进行费登奎思运动训练(Feldenkrais)，该运动内容包括坐位、行走、转身、伸展、转移(包括躺位到坐位、坐位到站位)和放松训练。该课程每周3次，每次lh．5周后老年人TUGT时间减少，且FOF程度显著降低。而Kuptniratsaikul等狮1对146例社区老年人进行为期12个月的平衡力训练，结果显示老年人TUGTH寸间显著下降。根据以上两个研究的结果，研究者认为．若增加Otago运动干预的时间或提高患者上肢和下肢的协调运动性，将会提高患者的移动能力。建议在今后的研究中增加OEP运功干预时间。以探讨OEPg寸老年脑卒中患者移动能力的影响。

4结论

FOF是老年脑卒中患者常见的健康问题．运动锻炼是有效改善FOF的方法之一。Otago运动可以提高脑卒中患者平衡力、增加患者跌倒自我效能水平，改善FOF程度。今后的研究中，应扩大样本量。对Otag运动对FOF的效果进行远期评估。另外，可将Otag运动推广到社区老年人，通过Otago运动增加老年人肌力和平衡力，最终减少FOF和跌倒的发生。