1例AIDS合并进行性多灶性白质脑病患者的护理

    进行性多灶性白质脑病(progressive multifocalleukoencephalopathy，PML)是一种由John Cunning-ham(JC)病毒感染少突胶质细胞引起的罕见亚急性中枢神经系统脱髓鞘病变，主要累及免疫抑制或接受免疫调节治疗人群【1]。目前大约2%-5%的AIDS患者可发生PML。PML的病死率是其他AIDS相关疾病的10倍，严重威胁人类的生命【2】。PML是一种进行性发展的脱髓鞘疾病，病灶的大小、数量及部位决定了患者的神经症状及体征，其典型临床症状有缓慢发展的记忆障碍、偏盲、偏瘫、共济失调、智力及语言障碍等。PML具有较高的病死率，但经过高活性抗逆转录病毒疗法(HARRT)治疗后，PML的1年生存率由0%-30%/0可提高到38%-62%【3】。我科于2013年4月收治l例AIDS合并PML患者，经高效联合抗逆转录病毒治疗(HARRT)、降低颅内压等治疗及精心护理，患者病情得到有效控制，存活期超1年，左侧肢体肌力由0级恢复至Ⅱ级，语言功能恢复，能进行简单的交流，未发生院内感染、交叉感染、皮肤感染、坠积性肺炎等并发症，生活部分自理。现将护理经验报告如下。

1  临床资料    

   患者男．52岁，2012年6月因全身皮肤反复皮疹在当地医院查HIV抗体阳性并确诊。2013年3月起，患者出现左上肢肌力下降，伴记忆力减退，眼前漂浮物，于4月入我院治疗。体格检查：左侧鼻唇沟变浅，左上肢肌力Ⅳ级：头颅CT:右侧大脑半球及左侧顶叶见片状低密度影，脑干密度不均，见斑片状低密度灶，脑白质多个低密度影。实验室检测：CD4+T淋巴细胞计数为14/μl。诊断为AIDS合并PML。2013年7月，患者病情进展明显，左上、下肢肌力进行性下降至0级，出现反应迟钝、吞咽困难、不能进食、失语、不能咳痰、排尿困难等。予HARRT（拉米夫定、替诺福韦、洛匹那韦／利托那韦片抗病毒），氟康唑片、复方磺胺甲恶唑片口服预防性治疗。并予20%甘露醇注射液降低颅内压，比阿培南、盐酸万古霉素抗感染，参芎葡萄糖注射液改善微循环，氨基酸注射液营养支持等治疗。先后留置胃管4个月，留置导尿管1个月。经积极的治疗和护理，2013年11月患者逐渐恢复，可进食流质饮食，发出单音，进行简单沟通，左侧肢体肌力恢复至Ⅱ级。随后记忆力逐渐好转，可应答，但言语时口齿欠清，可自主进食，体质量较前增加约Skg。生活部分自理。

2护理

2.1  密切观察病情    

AIDS合并PML患者病情危重。各班加强巡视，密切观察病情变化。病房内备好抢救药品及器械，如心电监护仪，吸氧、吸痰装置等。每2h观察1次意识、瞳孔大小及对光反应，注意头痛、呕吐、颈部抵抗程度等颅内高压症状、肢体活动、面色及四肢末梢循环情况。每4h监测1次体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度。定期监测血气，行胸部X线摄片等。2.2用药护理    

AIDS合并PML患者主要是进行HARRT和降低颅内压治疗。护士做好用药护理，熟悉药物的作用及不反应，以及患者的病情进展情况。①抗病毒药物的使用和护理：按时按量按要求给患者服用抗病毒药物。患者不能进食阶段，口服药由护士予研末后用温水鼻饲喂入。通过闹铃提醒，用药后护士在服药治疗单上签字。②甘露醇使用的护理：患者颅内压高，遵医嘱予200/0的甘露醇注射液静脉滴注，以降低颅内压。选择大静脉快速滴入，滴入时间在30min内。输入甘露醇期间密切观察并记录尿量，定期复查肾功能、血电解质的变化。每班观察局部穿刺部位皮肤情况。

2.3  呼吸道管理    

AIDS属于免疫缺陷疾病，为减少机会性感染，将患者安置于单人房间，限制探视人员进入。室内温度调节至18～22CC，湿度55%—60%。每天使用紫外线循环风消毒机进行空气消毒，开窗通风2次，每次30min。病室空气培养，1次／月。每2h为其翻身拍背1次。抬高床头300，予半卧位。清醒时鼓励患者做深呼吸、咳嗽动作。保证充足的饮水量，2000ml/d。按医嘱吸氧，3Umin，并予雾化吸入，保持呼吸道湿化，雾化后及时行胸部叩击。每2h肺部听诊1次，及时吸痰。吸痰时注意观察患者面色、血氧饱和度(Sp02)、心率、血压等参数的变化。正确采集痰标本，观察痰液的颜色、性质、量，判断痰液的黏稠度。该患者在住院期间未发生院内感染。

2.4导管护理

2.4.1  胃管的护理    

患者因吞咽困难，不能进食，予鼻饲进食。鼻饲时严格遵守无菌原则及鼻饲饮食配制原则。每次鼻饲前密切观察留置胃管是否妥善固定，是否完好通畅，观察抽出液的颜色及性质：每次鼻饲后用温开水冲洗胃管，冲洗时用手旋捏胃管，以免食物残留在管壁上，胃管外端用无菌纱布包裹，每日更换纱布，减少胃管污染机会。胃管每6周更换至另一侧鼻孔。留置胃管期间患者未发生吸人性肺炎。

2.4.2深静脉置管的护理    

患者因住院时间久、浅静脉穿刺困难，予深静脉置管。定期消毒穿刺部位，预防感染。置管第2天更换3M敷料贴膜，以后每天更换1次。每24h更换1次输液器，三通接头及肝素帽常规消毒后每周更换2次，有血迹或高分子颗粒残留时及时更换。每次输液前用生理盐水20ml冲洗导管，回抽见回血后方可接上输液[4]。各班交接时冲管确认导管的通畅。每30d更换1次穿刺部位。每周抽取置管处血标本，均细菌培养阴性。

2.4.3导尿管的护理    患者因不能自行排尿，予留置导尿管。严格遵守无菌原则，严格消毒，操作前后洗手。妥善固定尿管，悬垂集尿袋，低于膀胱水平。避免尿管、引流管弯曲受压。及时清空袋中尿液，严格执行密闭式引流。加强尿管的护理，保持尿道口清洁。每周2次更换集尿袋，观察尿液色、量、性质。尿管每21d更换1次。定期留取尿液样本送检。在留置尿管期间，患者未发生泌尿系统感染。

2.5  消毒隔离    

AIDS患者易发生机会性感染。各项护理操作严格执行无菌原则，严格执行消毒隔离制度。医护人员接触患者前后、进行操作和护理时使用快速手消毒剂消毒双手。饭菜经微波炉消毒与加热后才可让患者进食。患者的用具、病室设施、地面等用lOOOmg/L含氯消毒剂擦拭：呼吸道分泌物、粪便及其污染的物品要进行消毒处理；污染的床单、被套用lOOOmg/L含氯消毒剂浸泡th后送洗；患者使用过的医疗物品浸泡消毒后送供应室处理。

2.6  基础护理    保持床单元清洁、干燥，患者衣着宽大柔软的棉质衣物，并经常更换。定时修剪指甲及剃须，保持三短六洁。每隔2h为其按摩局部受压部位，受压部位予维生素E涂擦、水胶体帖敷，经常更换体位。便后用温水清洗，保持肛周皮肤清洁干燥。各班加强皮肤交接班。每日予口腔护理3次，进食后及时漱口，保持口腔清洁。由于护理措施到位，未发生皮肤感染、口腔霉菌感染、坠积性肺炎等并发症。

2.7  心理护理    患者处于AIDS晚期，又并发PML，认为治疗无望、拖累家人，出现情绪低落，产生抑郁、悲观心理。科室专门选派1名高年资、临床经验丰富、善于沟通的专职心理咨询师经常与其沟通交流，了解患者的心理反应，予以安慰、支持，并表达对他的关心，从而减轻了患者的抑郁悲观情绪，增强了治疗的信心。

2.8功能锻炼

2.8.1吞咽功能锻炼    每天2次用小冰块浸湿的棉签依次触及患者腭弓、软腭、咽后壁及舌后根等部位，进行冷刺激法，每次lOmin。协助医生予针刺廉泉穴，以刺激吞咽功能，每天1次。每天3次指导患者抬高舌背、做伸缩运动，采用吹气、咀嚼及空吞咽动作训练舌肌、咀嚼肌及吞咽肌，每次lOmin。4个月后，患者吞咽功能恢复，予拔管，进食流质饮食，逐渐过渡到半流质、软食。

2.8.2语言功能锻炼    患者反应迟钝、不能进行言语交流时，责任护士定时为其播放轻松音乐，每次30min，每日2次。每日午休后由责任护士为患者阅读30min幽默小说或笑话等，使其保持轻松愉快的心情。半个月后责任护士帮助患者学习非语言沟通的技巧，将日常用语、短语写在写字板上，由简到繁、由易到难、由短到长教他朗读，帮助患者进行语言功能锻炼。1个月后患者可通过右手手势进行交流，2个月后可进行单个字的交流，2.5个月后可进行2—3字的交流．3.5个月后可进行短句交流和简单的沟通。

2.8.3肢体功能锻炼    

患者左侧肢体肌力0级。责任护士根据患者肌力情况制订了不同阶段的康复训练计划。肌力0级时予按摩肢体肌肉。肌力I级时，按摩上、下肢肌肉并予屈伸被动运动。肌力Ⅱ级时，责任护士每日帮助其进行肢体的被动功能训练并保持肢体的功能位，帮助患者每日在床上做被动性全范围关节运动4次，每次lOmin，并进行肢体按摩。根据患者情况调整运动的幅度和力度，同时观察患者的反应。患者肢体肌力有所恢复时，鼓励和督促其做主动性肢体运动，从局部到关节，动作从粗到细，逐渐增加运动量。经过肢体功能锻炼，左侧肢体肌力由0恢复至Ⅱ级。生活部分自理。

3体会    

AIDS合并PML患者病情重、病死率高、预后差、恢复慢。该患者经积极的HARRT及降低颅内压等治疗、精心细致的护理，存活期已达1年零2个月。在护理中加强观察病情，做好呼吸道管理、用药护理、各种导管护理，严格执行消毒隔离制度，患者住院期间未发生交叉感染、院内感染。耐心做好基础护理和生活护理，加强吞咽、语言及肢体功能锻炼，最终患者病情好转，生活部分自理。

参考文献

[1] Gheuens S,Pierone C,Peeters P,et al.Progressive multifocal    leukoencephalopathy in individuals with minimal or occult im-    munosuppression[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2010,81:247-254.

[2]  Yao Z,Wang L,Lu Q,et al. Altered default mode network   functional connectivity in patients with depressive disorders:    aresting-state fMRI study[J].Chin J Nerv Ment Dis,2008,5:278-282.

[3]  Falco V,Olmo M,del Saz SV,et al.lnfluence of HARRT on    the clinical course of HIV-1-infected patients with progressive   multifocal leukoencephalopathy: results of an observational    multicenter study[J].J Acquir Immune Defic Syndr,2,008,49: 26-31. 

[4 ]窦海平.锁骨下深静脉置管护理体会 [J].现 ft医药卫生 ,2011,27          (20) :3178-3179.

（作者胡新亚  俞明华  殷红  陆佳佳 ）