儿科肠内营养支持临床营养指南-节选

《中国儿科肠内肠外营养支持

临床应用指南》

肠内营养（EN）是临床营养支持的首选方式，如果患儿胃肠道功能存在，但不能或不愿进食以满足其营养需求，就应考虑通过各种方法给予肠内营养，当无法通过口服补充时，应选择管饲喂养。

一、适应证与禁忌证

通常经口摄入不足持续3-7d可作为肠内营养支持的指征，但对于能量储备明显不足的患儿(如体重显著下降者等)或者分解代谢旺盛者，尽早进行营养干预更为合适。

1.适应证

(1) 经口摄食能力降低：

① 神经系统疾病，如昏迷、严重智力迟缓、脑瘫并影响口腔面部运动；

② 解剖异常，如头面部肿瘤、严重畸形如食管气管瘘；

(2) 经口摄入不足：

① 能量需要增加，如严重烧伤、多发性创伤和败血症等；

② 食欲减退，如肿瘤、内分泌疾病、胃食管反流和神经性厌食等；

(3)吸收障碍或代谢异常：

① 吸收障碍，如慢性腹泻、短肠综合征、炎症性肠病等；

② 代谢性疾病，如苯丙酮尿症和糖原累积病等；

③其他疾病，如食物过敏、胰腺炎和乳糜症等。

2.禁忌证：

(1) 完全性肠梗阻，如肠闭锁等先天性消化道畸形；

(2) 坏死性小肠结肠炎；

(3) 由于衰竭、严重感染、创伤及手术后消化道麻痹所致的肠功能障碍；

(4) 高流量小肠瘘。

此外，如上颚-面部手术等有可能增加机会性感染的情况则为管饲的相对禁忌证。当对适应证不确定的病例，可考虑短期试用。

推荐意见：

(1) 如果肠道有功能，就应给予合理的肠内营养；(A)。

(2) 经口摄入不足患儿需要营养支持时应首选肠内营养；(B)。

(3) 经口摄入不足持续或预计达3-7d的患者应开始肠内营养；(C)。

二、应用途径与方法（见表1）

选择肠内营养途径时，应根据患儿的年龄、胃肠道解剖和功能、预计肠内营养时间和发生吸入的可能性综合判断。胃排空延迟的婴儿可以采用空肠喂养。如果预计EN时间较短(<6周)，可选择鼻饲喂养，操作简单且费用较低，是临床上最常用的方式。如预计患儿无法经口喂养超过2个月，应考虑胃造口或空肠造口置管。因神经系统疾病无法经口喂养或在胃部以上存在解剖畸形，也是胃造瘘的适应证，但术前应首先尝试患儿能否耐受鼻胃管。

管饲喂养常用的方法有间歇推注、间歇输注和连续输注三种。连续输注的适应证包括：胃食管反流、胃排空延迟、胃肠动力不足、吸收障碍或间歇喂养不耐受。如果出现呕吐、腹胀、腹泻等症状，或胃潴留量大于每小时滴注量的两倍时，应当减缓喂养速度或喂养的增加速度。开始喂养时，通常先增加配方的浓度，后再增加液体量。

但空肠喂养则应先增加液体量，后再增加配方的浓度。管饲开始速度要慢，然后逐渐加快。喂养的速度根据患儿的胃肠道耐受度来决定，如出现呕吐、腹胀、明显胃潴留、吸入、腹泻等情况，应考虑减少喂养量或减慢喂养速度。

推荐意见：

(1) 放置肠内喂养管后应常规回抽，测定回抽液pH值，必要时通过摄片以确定位置；(D)。

(2) 如果管饲长达2-3个月，可考虑胃造口；(B)。

表1 常见肠内营养途径及适应证

三、并发症及监测（见表2）

肠内营养有技术性、胃肠道以及代谢性并发症。鼻胃管可能发生移位、压迫鼻腔黏膜造成鼻黏膜充血或糜烂。胃造口置管常见的并发症如管道移位和阻塞。导管移位导致的肠穿孔是空肠喂养的最严重并发症。

在连续喂养一段时间后，或者在应用较浓稠制剂后及时进行管饲冲洗。冲洗时要考虑患儿的情况以及所使用导管的种类。

呕吐、腹泻、腹部不适是最常见的管饲并发症。右侧卧位或斜靠可以增强某些患儿的胃排空能力。此外，也可发生液体和电解质异常等。

表2 常见管饲并发症

推荐意见：

(1) 喂养有困难的患儿开始肠内营养时，从10-20ml/(kg·d)的速度开始，根据患临床症状以10-20 ml／(kg·d)速度增加；(c)。

(2) 肠内营养期间应当密切监测可能的不良反应和并发症；(B)。

读后感：