立体鼻贴在预防经鼻无创通气致极低出生体重儿鼻损伤的效果观察 ... ...

  经鼻无创正压通气（Nasal Continuous Positive Airway Pressure，NCPAP)在早产儿中使用已超过30^, 其使用的可行性和可降低慢性肺部疾病发生率的双 重优势[1_3],使得此治疗方法在极低出生体重儿(Very Low Birth Weight Infant,VLBWI，出生体重专1500吕 的早产儿）中广泛应用。然而，由于VLBW患儿鼻部 皮肤不成熟，鼻腔结构尚处于发育中，鼻部损伤的风 险也相应增加。因此，VLBWI患儿长时间使用NCPAP 而不发生鼻部损伤对新生儿重症监护病房(Neonatal Intensive Care Unit,NICU)医护人员是一项挑战[4]。 多项研究[M]表明，在NCPAP使用过程中，水胶体敷 料对鼻部皮肤具有良好的保护效果，能够增加患儿 的舒适性，但是传统的根据患儿鼻孔大小平面裁剪 出来的鼻贴，在维护患儿鼻结构稳定性、通气装置稳 定性和通气密封性上却存在设计缺陷。为此，我们 设计了水胶体敷料立体保护鼻贴，现介绍如下。

1制作方法及应用效果
首先根据患儿鼻子的宽度和高度将水胶体敷料 外围剪成图1形状，然后测量患儿鼻孔的间径，在敷 料的相应位置做上标记，并选择大小适合患儿使用 的鼻插。根据所选鼻插的孔径大小（而非患儿鼻孔大 小），以标记点为圆心裁剪敷料上的两孔。最后修剪 出的鼻贴敷料平整覆盖鼻唇沟、鼻翼,并延伸至整个 鼻梁，且鼻贴的孔径显著小于患儿鼻孔孔径，以便鼻
插可以紧密无缝固定于鼻贴上（图2)。
 
图2鼻贴的孔径显著小于患儿鼻孔孔径
 选取2012年5月至2013年12月在我院NICU使用 无创辅助通气的VLBWI患儿50例作为研究对象。其 中男30例，女20例；胎龄（30.2±2.2)周；出生体质量 (1250.8±163.5)g;面部、鼻腔皮肤、黏膜无损伤，无鼻 中隔偏移等鼻部异常情况；无微量元素缺乏导致 的 全身性皮肤病。均采用英国EME公司INFANT FLOW SiPAP婴儿专用无创呼吸机，呼吸机参数设置：呼气 末正压（positive end - expiratory pressure , PEEP) 4 ~ 7cmH20 (I cmH20=0.098kPa)，流量 8~ 12L/min，湿化温 度32~35T；。使用NCPAP的平均时间为238.6h。50例 患儿撤机时无1例发生鼻部皮肤损伤。2012年1月〜4月 我科VLB WI患儿在使用NCPAP过程中采用传统的鼻 贴保护,鼻部皮肤损伤的比例在20%左右。相较,立体 鼻贴在保护鼻部皮肤有显著优势。
2讨论
NCPAP理想的固定模型是：不增加额外压力的 情况下，大小合适的鼻插舒适地放置于鼻孔中，既 不压迫鼻组织也无漏气地达到预设压力。在实践 中，NCPAP固定有三方面的额外压力来源：第一，装 置本身的重量；第二，非个体化设计的鼻插，使得 鼻腔和鼻插之间的漏气不可避免的存在，这导致了 实际应用中不同程度的加压固定；第三，由于是外 接装置，在固定稳定性方面存在先天缺陷。使用过 程中装置极易偏离中线位置，压迫局部组织并致其 损伤。
我科设计的立体鼻贴具有以下优势：①全面杜 绝了鼻外部皮肤直接接触鼻插，增加舒适性,直接保 护了娇嫩的皮肤;②小孔径的鼻贴和鼻插无缝连接， 成为一体，解决了装置漏气和稳固性差的鼻部因素， 避免了不必要的加压固定。同时可以使鼻塞悬置于 鼻孔，防止鼻黏膜受压;③延伸至两侧鼻翼和鼻梁的 敷贴不但增强了鼻结构的稳定性，还可以释放作用 于鼻子前端的压力，减轻了鼻中隔的压力；④由于鼻 子形状是立体而不规则的，立体剪裁的敷贴能稳固 地粘贴于鼻子表面，减少因敷贴卷翘脱落带来的意 外损伤和额外工作时间消耗。
处于胎龄28~32周鼻软骨发育重要（旺盛)时期％ 的VLBWI患儿，皮肤角质层较薄，鼻背筋膜下缺少 疏松结缔组织，相应的物理性或机械性屏障结构功 能薄弱[9]。立体保护鼻贴不仅改善了通气装置的稳 定性和密封性，而且保护VLB WI患儿鼻部皮肤的同 时，维护了患儿鼻结构的稳定，一定程度上保护了 鼻软骨的正常发育。
由于修剪此鼻贴需要非常细心，我们在实际应 用屮，将鼻贴按不同尺寸画好图纸，分型号修剪好备 用。工作人员选择适合的型号，然后根据患儿和选择 好的鼻插修剪鼻孔。VLB WI患儿使用的鼻插非常小， 即使单纯修剪两孔也要求工作人员非常耐心细致。 本研究中曾出现3例患儿鼻中隔和鼻翼不同程度的 潮红，主要原因是工作人员修剪的两孔径大于鼻插， 直接削弱了鼻贴对鼻部皮肤的保护，以及对鼻插的 固定作用和对通气的密封作用。3例患儿均在使用后 8h内出现了皮肤潮红。如果市场上能有此鼻贴的成 品生产，以及解决鼻孔修剪的问题，将极大地减少时 间资源的投人。
目前，NCPAP的固定对于VLBWI以及更小的早 产儿仍然是个挑战，并非立体鼻贴单一措施可以解 决，尤其是对鼻腔结构发育的影响，尚需临床实践 者细心体会与护理，方能在目前的装置设备上将不 良影响减少到最低。
参考文献
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