奥马哈系统在泌尿造口患者延续护理中的应用和效果评价

膀胱癌行根治性全膀胱切除术后往往需要通过尿流改道技术解决患者的排尿问题，即在腹壁作永久性回肠或输尿管皮肤造口，术后通过佩戴集尿袋收集尿液。排尿方式的改变、经济方面的负担，导致患者的身心及社会功能发生一系列改变，严重影响患者的生活质量。研究表明，对造口这一特殊人群，在加强治疗和护理同时需进行有针对性的健康指导，且不仅是在住院期间，更要重视出院后指导。延续护理属于患者出院后的延伸性护理手段，旨在对患者的护理从临床延续至家庭，进而提高护理效果。与其他造口患者相比较，泌尿造口因排泄物为液体，且呈持续排放状态；同时带有强腐蚀性和异味，给患者的生理、心理和社交带来更多负面的影响。能否为泌尿造口患者在住院及出院的康复过程提供身、心整体的延续护理服务，显得非常的重要。本研究以奥马哈系统为理论框架，应用其问题分类系统条目制订评估表，综合评估泌尿造口患者出院前3d在生理、心理和社会功能等方面存在的主要护理问题；针对问题，以其干预系统为引导，结合临床实践经验，对患者施行连续性护理干预，并进行干预后的护理结局评价，以了解患者院外身心整体康复效果，从而为泌尿造口患者院外康复延续护理的发展提供依据。

1 延续护理方案的构建

1.1 构建依据

本方法以奥马哈系统为理论依据。奥马哈系统是美国护士协会认可的一种标准化语言体系，该系统由问题分类系统、干预系统和问题结局评价系统3部分组成。问题分类系统涵盖环境、心理、生理和健康相关行为4个领域共计42个问题。干预系统将护理干预划分为健康教育、指导和咨询、治疗及程序、个案管理和监测4大范畴。结局评价系统是采用Likert 5级评分法对患者存在的问题从认知、行为、状况3个方面进行评估。这是一个能从整体模式评估患者健康问题并提供护理干预和成效评价的基本工具。随着系统的不断完善和成熟，其应用已从最初的社区护理实践延伸至其他领域，跨越了医院、门诊、社区和家庭的分界，实现了出院后延续护理的设想。

1.2 构建过程和实施方法

1.2.1 访视护士的培训

建立规范随访机制。由2名具有副主任护师职称的造口治疗师带领包括研究者本人的5名具有良好沟通技巧的造口小组成员，组成访视小组。小组成员先接受“奥马哈系统在社区和延续护理中的应用”及“奥马哈系统国内应用现状”相关知识培训；其次接受研究者和造口治疗护师设计的用于本研究的访视干预流程和方法、各个领域具体干预措施内容等延续护理知识培训。

1.2.2 患者护理问题的评估

由研究者、造口治疗师和2名泌尿外科主任医师，根据患者的一般资料和奥马哈问题分类系统条目，设计形成包含环境、心理、生理和健康相关行为4个领域共计38个问题的全膀胱切除腹壁永久性泌尿造口患者的综合性评估表，应用奥马哈系统认知、行为和状况评分进行结局评价，评分≤3分即认为患者存在护理问题。认知、行为和状况评分采用Likert 5级评分法，其中：①认知：个案记忆和解释相关问题的能力，1分=缺乏认知，2分=少许认知，3分=基本认知，4分=足够认知，5分=充分认知；②行为：个案为适应环境和达到目的表现出或被观察到的反应、行动或行为，1分=不恰当，2分=甚少恰当，3分=间有恰当， 4分=通常恰当，5分=—贯恰当；③状况：个案表现出的主、客观症状/体征，1分=极严重的症状/体征，2分=严重的症状/体征，3分=中度的症状/体征，4分=轻微的症状/体征，5分=没有症状/体征。

1.2.3 以问题为导向施行延续性护理

采用面对面访视和电话随访相结合的延续护理方式，时间和内容见表1。两者相结合，保证了延续护理的有效实施。经培训的访视护士和研究者作为访视和干预的具体实施者。

1.2.4 不同领域的具体干预措施

由研究者和造口治疗师以奥马哈干预系统为引导，结合临床实践经验制订的不同领域问题具体干预措施，见表2。

2 临床应用

2.1 患者一般资料

采用方便抽样法，选择2013年7月至2014年12月在我院行全膀胱切除腹壁永久性泌尿造口患者。纳入标准：接受根治性全膀胱切除+Briker术或根治性 全膀胱切除+输尿管皮肤造口术，无明显手术并发症者；长期居住在本辖区内；具有良好的依从性；无视力、语言及理解能力明显障碍及精神疾病者。排除标准：肿瘤已有肝、肺转移，行姑息性输尿管皮肤造口者；合并有心、肝、肺、肾和造血系统严重疾病者；辖区以外因地理位置偏远导致交通不便者、不愿意配合者。将符合入选标准并签署知情同意书的患者作为研究对象，共纳入60例，其中男43例，女17例。年龄41~78 (61.38±8.90)岁；文化程度：小学及以下文化26例(43.3%)，中学文化21例(35%)，大专及以上13例 (21.7%)；职业：无业及农民36例（60%)，单位职工 17例(28.3%)，个体7例（11.7%)；造口类型：回肠膀胱造口42例(70%)，单侧输尿管皮肤造口7例（11.7% )，双侧输尿管皮肤造口11例（18.3%)。

2.2 效果评价

对出院前3d经评估认知、行为和状况评分≤3分，超过50%的患者共同存在的护理问题进行持续干预追踪，比较干预前（出院前3d)和干预后（出院后1个 月、3个月）问题的护理结局认知、行为和状况评分变化情况。

2.3 统计学方法

采用SPSS 20.0软件包对数据进行处理与分析。数据以X±s表示，采用重复测量数据的方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

患者出院前3d不同领域存在的护理问题和出院后护理结局变化，见表3。

从表3可以看出，在生理领域：造口周围皮肤和异位排尿问题出院后1个月认知、行为和状况评分较出院前3d降低，进行性干预后，出院3个月出现了改善，认知、行为和状况评分均升高，差异具有统计学意义(P<0.05)。心理领域：社交及心理健康问题在出院后1个月评分较出院前3d低，3个月后出现改善，差异具有统计学意义(P<0.05)，性生活问题，虽然出院3个月较前有改善，但总体评价较低。健康相关行为领域：睡眠问题出院后3个月较出院前3d、出院后1个月均有改善，差异具有统计学意义(P<0.05)；自我照顾和健康督导方面，出院后1个月，状况评分有改善，但认知和行为无改善，至3个月时，认知、行为和状况 均有改善，差异具有统计学意义(P<0.05)。环境领域：医疗费用支出问题在3个月时行为有所改善，差异有统计学意义(P<0.05)，但认知和状况改善，差异无统计学意义(P>0.05)。

4 讨论

4.1 基于奥马哈系统构建泌尿造口患者延续护理方法的可行性

奥马哈系统作为问题评估、干预及成效评价工具，在国外已广泛应用于临床、教育、社区等领域，其问题分类系统是根据患者存在的症状和体征提出护理问题，这使问题评估更为全面。社区护士曾用奥马哈问题分类系统分析慢性病患者出院后护理问题存在的规律，为临床护理实践提供依据。本研究以其问题分类系统框架为指导，建立泌尿造口患者的综合性评估表，其问题评估涵盖患者生理、心理、健康相关行为、环境等领域，体现了对患者身、心、社会等方面的整体关注。贴合腹壁永久性泌尿造口患者在生理、心理、社会功能等方面发生一系列改变，使 我们更加详细、全面地发现患者在不同时期各个领域存在的主要护理问题。针对问题，访视护士在其干预系统的指引下，从教育、指导、咨询、治疗、个案管理等层面为患者提供适合而全面的干预措施。应用其结局评价得分，一方面可作为制订干预措施的依据，另一方面可持续监督患者各个领域护理问题的改善情况，在给访视护士实施干预措施提供循证依据的同时也让患者感觉到行为改变带来的益处，从而提高患者的依从性。

4.2 基于奥马哈的延续护理可以提高泌尿造口患者对造口的自我管理，减少造口周围皮肤并发症的发生

本研究发现，异位排尿和造口周围皮肤护理问题是出院后1个月内患者的常见问题，尤其是文化程度较低及年龄为70岁的患者。原因可能是患者住院期间尿液排放和造口护理操作多依赖医务人员和家属，出院后因文化程度低、年纪大，导致掌握知识能力受限和操作能力受影响；其次泌尿造口尿液是一种持续排放状态，对患者自我管理更是一种挑战。本组在出院后1个月这两个问题认知、行为和状况评分较出院前3d降低。并发症发生率为26.7%，与许珊珊、庄琴芳研究报道结果15%~65%的发生率一致。访视护士针对患者存在的问题，通过教育、指导、治疗、个案管理的方式对患者进行干预，如再次和患者及家属一起阅读健康教育手册、进行案例教育、反复演示造口用具更换方法等。对于发生造口周围皮肤并发症的患者，交由造口护士进行个案管理，增加门诊访视干预的次数，直至患者康复。干预后发现，在3个月时，患者情况出现明显改善，认知、行为和状况评分均较前升高，差异具有统计学意义(P<0.05)。 所有皮肤并发症在3个月内痊愈，60例未再有新的皮肤并发症发生。说明通过干预，患者适应了新的排尿方式，明白了应用造口防护产品减少尿液渗漏的重要性；尤其是案例教育，使患者掌握了相应并发症的预防护理。

4.3 基于奥马哈的延续护理能够促进患者接受造口存在的事实，增加了回归社会的信心

腹壁造口对患者来说是一种新的生活方式，其排尿方式就此完全改变。这种改变带来的不仅是生活方式的重新学习和适应，更重要的是对患者心理状态、情感角色、家庭关系和社会功能的影响。出院后1个月随着社交的逐渐恢复，反应明显。有研究表明，由于造口造成排尿行为障碍和心理障碍，患者缺乏自信，表现为孤僻、逃避交流，出现明显的抑郁或焦虑。本组出院1个月社交和心理健康问题认知、行为和状况评分均低于出院前3d。访视护士为促进患者在社交、心理健康的认知、行为和状况改变进行全面干预，如为患者留下电话号码，以供患者及时倾诉和询问；鼓励患者多参加社交活动；请互助组组长，主动打电话给患者，分享个人心得；嘱家属特别是配偶给予患者心理支持。对于症状特别严重的7例患者，交由访视护士进行个案管理，增加访视次数，每2周1次，随时关注患者情绪变化情况。干预后，所有患者出院3个月社交和心理健康问题均得以明显改善，认知、行为和状况评分均在4分以上，差异有统计学意义（P<0.05)，说明通过干预，患者的心态逐渐平稳，慢慢以平常心接受造口的存在，尤其是以社会交流为主的互助小组，使患者从中获得鼓励、安慰和经验，消除了心理负担；干预同时有助于患者和家庭成员沟通和相互理解，增强了患者信心，逐渐重新融入社会。

4.4 基于奥马哈的延续护理可以进一步提高患者的自我照顾能力，改善生活质量

睡眠、自我照顾和健康督导等问题是泌尿造口患者出院后的主要健康相关行为问题。影响因素有：①排尿方式的改变，害怕睡着后底盘脱落发生漏尿；②住院期间所教的技能尚未能熟练掌握；③造口给生活带来的各种不便患者还不能适应；④缺乏照顾资源，当地社区护理欠完善。主要表现为失眠、无法自行沐浴及更换造口。访视护士针对患者存在的问题持续干预后，在1个月时患者睡眠问题好转，认知、 行为和状况评分较出院前3d升高，差异具有统计学意义(P<0.05);自我照顾方面，出院后1个月，状况评分有改善，但认知和行为无改善，与患者仍存在“角色强化”有关，访视护士采用指导、教育、咨询、转介等方法对患者进行干预，如和患者一起更换造口用具，让患者认识到操作并不是很难；劝阻家属不能包办，给患者动手机会；把患者转介给当地县级医院造口小组，以便联系照护等。至3个月时，认知、行为和状况均有改善，评分较前升高，差异具有统计学意义(P<0.05)。说明干预后，患者逐渐适应了造口带来的改变，慢慢地从依赖家属过渡到依靠自我；同时懂得利用当地县级医院等医疗资源，个人自我照顾能力明显提高了。

5 小结

全膀胱切除腹壁造口作为一永久性异位排尿造口，在身体外形和自尊方面都是一种刺激，由于护理不当还可能发生多种并发症，长期影响着患者的生理、心理和社会功能，必须给予长时间的延续护理管理。应用奥马哈系统构建泌尿造口患者延续护理方法，采取以问题为导向的连续性护理干预，使患者在较短时间内适应新的排尿方式，掌握造口自我护理技巧，逐步恢复身心功能，重新融入了社会生活。但对患者收入和性生活问题干预效果并不理想，今后本研究团队将对此方面的干预措施进行更深入的探索。作为奥马哈系统在泌尿造口护理领域的初步探索，本研究为单中心小样本描述性研究。今后我们将进一步扩大样本量，进行多中心临床试验，探索更为规范、完整的，基于奥马哈的泌尿造口患者延续护理方法。