静脉血栓栓塞症的预防

深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是指血凝块出现在体内（通常位于小腿或大腿）深静脉中；而肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE）是指血凝块自由脱落并进入肺动脉。DVT 和PE 均属于静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE），是严重的健康问题。美国医疗健康研究与质量机构（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）报告称 VTE 在医院中是最常见的死亡原因，但可预防。DVT 和 PE 的预防应在整个医疗卫生行业中处于最优先地位。接受手术或其他有创操作的患者风险增加，因此，有必要让围手术期护士了解如何预防DVT和PE，并能在 DVT 的预防中积极发挥作用。

致病因素和风险

每年约有 200 万例患者发生某种形式的 VTE，可能发生在住院期间或出院后 30 天内，大多数住院患者存在至少1个 VTE 的危险因素 。美国每年进行 2300万次手术，20% 的外科手术患者属于近端 DVT 的高发风险人群（例如，接受髋关节和膝关节置换术的患者、髋部骨折的患者），由此可见预防的重要性。近端 DVT 最危险，若患者不接受预防性抗凝治疗，往往会导致 PE 的发生。每 10 例接受外科手术的患者中就有1例会发生 DVT 并死亡，且人数多于乳腺癌、艾滋病及交通事故相关死亡人数的总和。AHRQ 估算了治疗和延长住院的相关费用，每例DVT 患者为10 000 美元 ；每例PE患者为20000 美元。在当前的经济环境和患者安全状况背景下，预防是 VTE 相关讨论中最重要的话题之一。

一位患者可能存在1个主要的DVT致病因素（例如，静脉淤血、血管壁损伤或血液高凝状态），但非常重要且需要我们牢记的是，所有手术患者（包括儿童）均面临 DVT 风险增加。这是因为在常规手术情况下，如固定、组织损伤和手术定位的要求，都将手术患者置于 DVT 风险中。静脉血栓栓塞症风险和凝血状态多变，在患者住院期间其凝血状态可能会发生多次改变，与用药变化、体重、年龄、肾功能、侵入性干预及既往 VTE 预防措施相关。

魏克氏三特征是指导致 VTE 发生所必须的一组危险因素，包括静脉淤血、血管壁损伤和高凝状态。每个条件可单独增加风险，若同时存在，则风险更高。

静脉淤血高危患者往往具有包括魏克氏三特征在内的病理条件。高危患者具备以下一项或多项特征 ：

1. 年龄＞40岁 ；

2. 曾患癌症或正在接受癌症治疗 ；

3. 患有心脏疾病（如充血性心力衰竭、心肌梗死）；

4. 长期卧床休息或固定 ；

5. 接受历时＞30分钟的手术 ；

6. 患有静脉曲张 ；

7. 长时间旅行（例如，在过去 8 周内的旅行时间为4至10小时）；

8. 妊娠或产后。

对那些目前存在某些危险因素或具有某些病史的患者进行血管壁损伤风险评估，相关因素包括 ：

1. VTE 或卒中 ；

2. 手术 ；

3. 创伤 ；

4. 大面积烧伤 ；

5. 癌症及其相关治疗 ；

6. 留置中心静脉导管。

对具有某些病史的患者进行高凝状态风险评估。相关病史包括 ：

1. 癌症及相关治疗 ；

2. 近期创伤 ；

3. 近期妊娠或产后 ；

4. 口服避孕药或激素替代疗法 ；

5. 具有遗传性或获得性血栓形成倾向。

除上述危险因素外，具有内科急症、感染或炎症性疾病（包括炎症性肠病、活动性风湿性疾病、镰状细胞病及急慢性肺部疾病），以及吸烟和脱水患者发生 DVT 的风险也增加。具备上述任何危险因素的患者发生 DVT 的可能性更大。通常由护士对患者进行评估以确定其发生风险，并将风险分类，执行 DVT 预防方案，或联系医师获取预防措施相关医嘱。AORN 发布的“预防深静脉血栓形成的建议措施”为围手术期注册护士提供了指南参考，用以指导对患者的护理以及参与VTE预防工作的框架或方案的制定。建议措施附有一篇文献综述，包括AHRQ和美国胸科医师协会的信息，并提供了适用于所有患者的支持方案，但在患者入院时或住院期间，护士在对患者进行或定期进行DVT评估后可采取个体化措施。AORN 发布的实践建议有助于围手术期护士在经证实的与患者 VTE 风险相对应的治疗选择中，选择合适的预防措施。

在对高危患者进行护理时，在护理移交期间多学科团队合作和沟通变得非常重要。术前、术中转移及术后护理，应考虑患者的主要 VTE 致病因素及手术对患者危险因素的影响。在进行交接沟通时，应介绍所有正在实施或将要实施的干预措施，包括药物或机械性措施。

多学科团队合作

组建多学科团队以发展并实施有组织的 DVT 预防方案，是制定众多 VTE 预防方案的第一步。护士在制定政策、程序和方案中发挥着关键作用。此外，多学科团队应包括外科医师、有重症监护经验的内科医师、专业麻醉师、药剂师和血液科医师。其他人员的参与将取决于组织和资源安排，例如，也可能包括与患者安全或康复相关的代表。多学科团队创建方案应以循证模式为基础，包括风险评估及综合考虑器械和药物治疗、禁忌证和可能的并发症。在制定 VTE 预防方案时，外科委员会和专业协会应该考虑已经确定的最佳措施、具有争议的领域和禁忌证。

在方案制定后，医务人员应该能够容易获取方案内容及所有的支持性证据。为提高效率，该方案必须提供一个操作简单并适用于在服务组织范围内所有患者的操作流程。在入院时及临床条件发生变化的情况下对患者进行全面评估，可为确定患者发生VTE风险提供必需的信息，并有助于医务工作者确定合适的机械或药物预防措施。

提供患者机械或药物治疗的相关危险因素和禁忌证，以让医师对患者危险水平进行评估和分类（包括低、中、高）；之后，医师或高级临床专科护士可依此结果制定治疗方案。尽管现有文献提供了许多干预实例，但在护理人员制定 VTE 方案与规定时，个体化干预对患者至关重要，而对于医务人员而言，个体化干预也同样重要。为提高患者评估与干预的可靠性，医务人员不仅应使用风险评估筛查工具将患者的风险与治疗选择相关联，还应使用标准的书面规定将风险评估与预防措施相关联。

与确定何时必须进行风险评估同样重要的是，要确定由谁来进行评估。护士经常承担该任务，但一些机构的医师和药剂师通过 VTE 触发工具进行风险评估（即发起下一步调查的筛选评估问题）。当确定评估是否可靠时，监测是必要的 ；如果不可靠，应变更当前的评估和执行人员。

DVT 的机械性预防

当医嘱显示患者需要接受 DVT 的机械性预防时，围手术期注册护士应实施具体的干预措施。机械性干预贯穿于整个围手术期。

1. 术前措施可能包括 ：

（1）使用逐级加压弹力袜 ；或

（2）间歇充气加压装置（intermittent pneumatic compression devices，IPCD）。

2. 术中可能的措施包括 ：

（1）对任何术前应用的 DVT 机械性预防仪器进行检查和维修 ；

（2）评估术前使用的 IPCD 尺寸是否正确 ；

（3）仔细定位 ；

（4）如可能，在持续＞4h 的操作中进行复位。

3. 术后立刻实施的措施可能包括 ：

（1）早期下床活动 ；

（2）足和踝关节的主动及被动运动，使腿部的静脉系统形成自然的肌压缩 ；以及减少静脉淤血。

逐级加压弹力袜和 IPCD 能减轻淤血，改善腿部静脉回流。逐级加压弹力袜通过对小腿不断加压实现此功能，IPCD 通过持续和间歇压缩患者的足、小腿或全腿，模拟腿部肌肉的自然作用而实现此功能。可对足、膝、大腿处进行整体或依次充气。护士应根据制造商的使用说明在患者中应用 IPCD，并选择适用于患者个体的 IPCD。应在VTE方案中规定，护士将IPCD 和泵断开和进行皮肤评估的时间。

DVT机械性预防存在禁忌证和可能的并发症。护士在对患者进行风险评估和制定治疗决策时应考虑这些情况，这非常重要。禁忌证包括 ：

1. 影响下肢的疾病（例如，下肢动脉硬化、周围血管疾病、神经病变、皮炎、蜂窝组织炎、感染、外伤、手术部位）；

2. 影响下肢血流量的情况（例如，严重的动脉硬化、缺血性脑血管疾病、大范围的腿部水肿）；

3. 如果包扎布和导管含有乳胶，可能存在乳胶过敏；

4. 严重的充血性心力衰竭 ；以及大腿围超过使用说明规定范围。

采用DVT机械性预防可能产生的并发症包括 ：

1. 间隔室综合征 ；

2. 乳胶敏感或过敏 ；

3. 腓总神经损伤或麻痹 ；

4. 皮肤损伤。

DVT 的药物预防

药物预防（如使用药物改变血凝状态）非常复杂，也是一种医疗责任。医师必须根据患者的风险因素、预期手术和禁忌症制定药物预防决策。不应该依靠标准化流程或方案，而应该采用大体框架，对每例患者进行个体化治疗。

药物治疗框架可包括各种药物选项（依诺肝素、肝素、普通肝素、华法林、磺达肝癸钠）和剂量，并基于患者和手术风险评估进行药物选择。注册护士必须在治疗前确定药物治疗医嘱单的明确性和准确性。应该注意药物治疗的七项正确做法（即，正确的患者、正确的药物、正确的剂量、正确的时间、正确的给药途径、正确的适应证及正确的文档）。注意给药浓度也是一个重要的安全问题。护士对患者体重和已知过敏情况的了解也非常重要。对患者预防性药物干预进行禁忌证评估，是帮助护士了解患者情况以及确保良好预后的关键。

据证实，采用患者个体化给药方法预防 VTE安全有效，且具有经济成本效益。 VTE药物预防的禁忌证和并发症的护理知识对保证患者安全而言非常重要。药物预防的使用禁忌证包括 ：

1. 复杂创伤 ；

2. 近期出血 ；

3. 感染性心内膜炎 ；

4. 眼、神经系统或其他部位近期外科手术 ；

5. 妊娠 ；

6. 近期颅内、胃或泌尿生殖系统出血 ；

7. 近期（即，24 小时内）行腰椎或椎管内麻醉。

药物预防的并发症可能包括 ：

1. 出血 ；

2. 间隔室综合征 ；

3. 血肿形成 ；

4. 肝素导致的血小板减少 ；

5. 骨质疏松或骨量减少 ；

6. 皮肤坏死 ；

7. 血小板减少 ；

8. 在注射部位出现荨麻疹。

药剂师在制定 VTE 方案中是关键的决策支持人员，尤其在患者具有药物治疗的禁忌证时。他们是多学科团队中的重要成员，参与规划的制定、实施和日常临床护理。药剂师为医师和护士提供有力支持，对于成功实施 VTE 预防计划和患者用药安全极为重要。

护理的意义

护士常常为新实施的或更新后措施的重要执行者。对更新的变化进行交流并使医务人员了解相关变化，从而帮助一线医务人员成功实施更改的措施非常重要。而VTE预防相关措施可能涉及提供最初的VTE教育的教育人员以及对预防方案的评估。教育人员可将既往曾经历VTE且需要额外治疗或再入院的患者作为实例，以起到激励作用并保证评估过程的真实性。

教育患者及其家属，让他们参与 VTE 的预防和治疗计划，是重要的护理措施。该信息有助于患者及家属了解和确定潜在并发症（例如，腿部疼痛、肿胀、原因不明的气短、气喘、胸痛、心悸、焦虑、出汗、咳血）、依从性的重要性、机械和药物预防措施的正确使用，以及向医师报告必要信息的重要性。将“教学反馈”方法引入到教育过程中，以确定患者是否了解相关信息，这是护士可以采取的其他方法。患者及其家属接受的 VTE 预防教育应包括 ：

1. 当前和未来的危险因素 ；

2. 保持充足饮水的重要性 ；

3. VTE 的体征和症状 ；

4. 讲解避免穿着紧身衣、盘腿或弯膝而坐，或长时间坐或站立的理由 ；

5. 讲解在坐位的时候抬高双腿的理由 ；

6. 讲解为何要进行被动和主动的下肢运动 ；

7. 指导患者在卧床时如何进行咳嗽和深呼吸练习 ；

8. 解释血流和血凝块形成的生理学机制。

护理干预和教育的文档应包括患者评估、护理计划、护理诊断、预期结果和干预措施以及患者对护理反应的评估。制定 VTE 相关管理方案、规定和风险评估工具有助于护士提供信息全面的文档。与信息技术人员合作以便获取文档工具和强制停止程序（即，当需要获取强制信息时，直至用户提供相关信息为止，才允许用户继续使用该程序）。信息技术人员也可以设计程序或过滤器，通过已提交的患者电子病历识别哪些患者存在 VTE 风险，并自动标记不同风险水平的患者。

实施

开发团队应为支持方案制定一个质量改进计划，介绍如何追踪方案的遵守情况，由谁追踪及追踪对象。应在实施任何变化之前进行，以便将问责制的报告结构和层次内置到系统。质量改进过程的沟通应包括行政人员、医师以及在组织中居于高位并能全面负责的人员。实施内容中应包括医院具体的 VTE 相关数据，以强调预防 VTE 的必要性。该方案的团队应建立一个调查过程，包括对所有 VTE 进行缺陷分析，以便团队成员可以学习 VTE 的常见病因并识别异常病因。除参与预防方案的制定外，护士也负责制定连续压缩能量包和长袜的采购和分配计划，以减少治疗延误时间。为有效实施上述措施，我们有必要了解VTE 的预防以及目前可获取的相关产品。

结论

护士有必要参到 VTE 的教育和预防中。围手术期护理人员有义务“参与到医疗环境的建立、维持和改善中，并通过个人和集体行动提供符合专业价值的高质量卫生保健服务”。作为患者陪护者，围手术期护士发挥着重要作用，他们具有专业技能，能够评估患者及其环境，实施和评估治疗，对病情复杂患者的潜在并发症进行评估，并通过对有助于预防 VTE 的临床信息进行沟通，从而确保护理区域间的准确交接。护士的批判性思维技能和知识有助于预防 VTE，从而保护患者安全并营造安全的文化氛围。