4例经导管二尖瓣缘对缘瓣膜修复术治疗二尖瓣反流的护理

二尖雛反流（Mitral Regurgitation, MR)是临床 常见的心脏瓣膜病之一，发病率高达19.2%[|]，严重影 响着人们的生存时间和生活质量。轻度二尖瓣反流 患者可不伴随临床症状，而中、重度二尖瓣反流患者 常因反流量过大而导致心房颤动、肺动脉高压甚至 死亡。目前，对中、重度二尖瓣反流患者主要采用外 科瓣膜修复术或置换术治疗，其治疗效果已被证实 能缓解患者的临床症状,延长患者寿命。然而手术创 伤大,风险高，特别是终末期心力衰竭合并功能性二 尖瓣反流的患者，常因无法耐受手术而中断治疗。经 导管二尖瓣缘对缘瓣膜修复术是治疗二尖瓣反流的 一种新型手术，以安全性好、可行性高而受到临床广泛关注。由于该手术在国内尚未完全开展，手术难度大，护理缺乏成熟经验。我院于2013年10月成功开展了4例经导管二尖瓣缘对缘瓣膜修复术，经过精心护理，4例患者病情好转出院。现将护理体会报告如下。
1临床资料 
1.1 —般资料
4例患者中，男2例，女2例，年龄(71±15.5)岁，均 因“反复胸闷、气促伴夜间呼吸困难”于2013年10月 收人我院。经彩色多普勒超声心动图检查确诊二尖 瓣中度反流2例，二尖瓣重度反流伴左心功能不全 2例。本组2例患者心功能为I、IV级叫半心房颤动;另 2例患者心功能分别为n、H级并伴冠状动脉粥样硬 化性心脏病，病程持续1~8年，且有高血压病史。人 院后主管医生给予临床评估,4例患者均无法接受外 科手术，拟择期行经导管二尖瓣缘对缘瓣膜修复术。 
1.2手术方法及转归
手术在杂交手术室进行。在全身麻醉下，经股动 脉逆行途径穿刺[3]置人6F动脉鞘，放置6F猪尾巴导 管于主动脉根部，测量主动脉压力。在三维超声及数 字减影血管造影术(Digital Subtraction Angiography, DSA)引导下经右股静脉通过SL1号穿刺针穿刺高位 房间隔，送入直径约8.89mm、长度2.6m的Boston直头 加硬导丝至左心房，退出房间隔穿刺鞘。扩张右股静 脉人口，在加硬导丝指引下将24F输送鞘管连同特 制的二尖瓣夹合器（Mitralclip)送至左心房及左心 室，夹住二尖瓣前、后叶的中部，使二尖瓣在收缩期 由大的单孔变成小的双孔，经食管超声心动图确认 二尖瓣夹合器固定情况及反流情况，并测量主动脉、 左心房压力。1例患者在植人第1个二尖瓣夹合器后 仍出现中度反流，予再次植入第2个夹合器后示少量 返流。4例患者均顺利结束手术，术毕转人心内科重 症监护室治疗。
术后即刻复查二尖瓣反流量，均提示少量反流， 平均跨瓣压差均小于4mmHg(lmmHg=0.133kPa)，平 均左心房压力由术前（21.10±6.14)mmHg下降到 (10.80±5.27 )mmHg,肺动脉收缩压由术前（69.90± 18.52)mmHg 下降到（52.60±15.18)mmHg。术后 2d,患者心衰症状明显改善，尿量增加，下肢水肿消退，未 出现呼吸困难，可低半卧位甚至平卧位。术后第8天， 4例患者病情好转出院。
2护理
2.1积极改善心功能，做好沟通
术前仔细评估患者的基础情况，如生命体征、心功能、营养状况等，保证患者以最佳的状态接受手 术。本组2例患者心功能不全，心功能分别为n级、iv 级，活动后即出现胸闷气促，夜间难以平卧。为提高 患者对手术的耐受力，每日监测患者体质量的变=化， 遵医嘱予地高辛片0.125mg、呋塞米（速尿)20mg、螺 内酯（安体舒通）20mg口服，1次/d。记录24h出人量， 根据患者身高、体质量及心功能的状况限制人量， 每日人量以不超过2000ml为宜；同时，及时调整呋塞 米和螺内酯的剂量，保证出量略大于人量。经过2d治 疗，该2例患者胸闷、气急症状得到有效控制。
本组患者年龄较大，病情较重，再加上经皮导管 二尖瓣缘对缘瓣膜修复术是一项新型介人技术，患 者和家属缺乏对新技术的了解，对治疗效果持有怀 疑态度，心理压力大。主管医生反复与患者及家属 沟通交流，护士协助主管医生向患者及家属耐心讲 解中、重度二尖瓣反流的治疗进展，目前患者的治疗 方案，该手术的相关知识及注意事项。经过积极有效 的心理沟通后，本组4例患者及家属签署知情同意 书，愿意接受此手术方案。
2.2术后护理
2.2.1血流动力学监测与护理经导管二尖瓣缘对 缘瓣膜修复术手术难度大，术后潜在并发症较多[+5]， 包括心包填塞，全身麻醉导致心肺功能差的患者术 后需要较长时间的机械通气，二尖瓣夹合器脱落造 成栓塞，二尖瓣夹合器(MitraClip)放置体内形成血 栓等。因此，本组患者术后均转人心内科重症监护 室，给予持续血流动力学监测，监测48h，动态监测心 电图、心排血量、肺毛细血管楔压、肺动脉压力和中 心静脉压(CVP)。本组1例患者术后第2天心律转为 心房颤动，心室率波动在113~135?欠/min，同时出现 胸闷、气促等症状，遵医嘱给予胺碘酮注射液 300mg+5%葡萄糖注射液44ml静脉泵入，泵入速度 5ml/h。泵人期间，护士密切监测心率变化，观察心电 图Q-T间期有无延长。胺碘酮注射液持续使用3d后， 患者转复窦性心律，症状缓解，精神状态良好。术后 第3天，另外1例患者心电监测示室性早搏，频率3~ 12次/min,出现3.51 s长间歇且伴有胸闷症状。考虑该 患者在长期服用排钾利尿剂进行利尿、降压治疗，可 能会产生低血钾症状。责任护士立即通知医生，急 查血生化，化验结果回报血钾浓度为3.45mmol/L。遵 医嘱予0.9%生理盐水500ml+15%氯化钾注射液15ml 静脉滴注，氯化钾缓释片lg 口服。1周后复查，患者血 钾浓度正常，室性早搏消失。 2.2.2抗凝治疗的观察与护理由于经导管二尖瓣 缘对缘瓣膜修复术术中需植人特制的MitraClip,该 MitraClip材质是钴铬合金，术后需要进行抗血小板 治疗w。本组患者术后第1天即开始口服阿司匹林肠 溶片100mg、氯吡格雷片（波利维)75mg,皮下注射低 分子肝素注射液0.4ml,1次/d。责任护士在进行腹部 皮下注射低分子肝素后，局部穿刺点按压3min,按压 深度约lcmw，告知患者注射部位勿揉压。在应用抗 凝药物过程中，重点观察患者出血征象。护士在下 午查房时，发现该患者左股动脉置管处出现lOcmx 16cm大小的瘀斑，触之较硬，遵医嘱局部用沙袋加 压12h，肢体抬高；用记号笔标记瘀斑范围，做好交 接班。每班观察、记录瘀斑大小、颜色，后患者局部 瘀斑消退，触之软，无新发瘀斑。指导患者勿用手抠 鼻，每日协助患者使用软毛牙刷清洁口腔，穿柔软棉 质衣裤;告知患者及其家属抗凝药物治疗的重要性 和注意事项。本组1例患者在术后第5天出现血尿，尿 呈酱油色，查尿潜血(+++)，考虑和抗凝药物使用有 关，但因病情需要继续相关药物治疗，护士在密切观 察尿液性状的同时，遵医嘱每天9:00化验尿常规。本 组其余3例患者未有出血征象。
2.2.3肾功能监测与护理由于手术过程中应用造 影剂，可能导致急性肾功能衰竭[7]。为预防急性肾功 能衰竭，我们采用水化疗法[8]稀释肾小管内造影剂 浓度，减少肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活因 子。遵医嘱术前12h及术后24h均以1.0~1.5ml/(kg-h) 的速度静脉滴注0.9%的氯化钠注射液500ml进行水 化治疗。补液的总量根据患者心功能状况与术中造 影剂用量而定，前24h内每隔lh监测尿量，保持尿量 在30~50ml;术后72h内严密观察患者尿量性状，加强 巡视，床边交接班时观察患者是否出现水肿、尿少、 乏力等非少尿型急性肾衰竭症状，以及因尿素氮、 肌酐升高所引起的恶心、呕吐等消化道症状。本组1 例合并冠心病多支病变的患者在术后12、24h后肌 酐（Cr)分别为 186.2|JLmol/L、250.5 ixmol/L;内生肌酐 清除率Ccr 46ml/min、32.3ml/min，为此，护士指导患 者多次少量饮水，遵医嘱予呋塞米等药物治疗。2~ 4d后，患者Cr、Ccr均恢复至造影前水平。其余3例患 者均未出现肾功能损害症状。
3出院指导及随访
本组均为老年患者，其中有2例患者文化程度较 低，普通话交流困难，我们通过院内志愿者用方言协助进行出院后的生活及用药指导。为患者制订图文 并茂的服药卡片，提供标有时间点的小药盒,监督并 提醒患者坚持服药。术后需要服用阿司匹林肠溶片，氯吡格雷片（波利维)至少3个月，如果合并有冠状动 脉粥样硬化性心脏病的患者，氯吡格雷片至少服用 1年，在服用抗凝药物期间指导患者每天观察皮肤黏 膜有无出血征象。对2例心功能ni~]v级的患者，特 别强调活动量要循序渐进地增加，劳逸结合，适当控制饮食，限制水、钠摄人，在服用利尿药时密切 观察尿量及体质量的变化，早期发现水钠潴留。嘱 患者出院后1、3、6、12个月常规门诊复查。
术后30d,本组4例患者回门诊复查,在步行400m 的路程后均未诉明显胸闷不适，夜间能平卧位休息， 在服用抗凝剂过程中未出现出血征象;2例心功能 i、iv的患者，心功能均提高至n级，其中1例患者 pro-BNP指标由术前3780pg/ml降至850pg/ml，另1例 由术前>33000pg/ml降至1860pg/ml。4例患者复查彩 色多普勒超声心动图提示：二尖瓣均为少量反流。 4例患者对治疗和护理效果较为满意。
4小结
经导管二尖瓣缘对缘瓣膜修复术是一项介人的 新技术，加强围手术期的护理是手术成功的关键。护 理重点为术前做好手术准备，重视心理护理，缓解患 者紧张、恐惧心理，取得配合，术后加强血流动力学、 肾功能监测，做好抗凝治疗的观察，管道和穿刺部位 的护理，避免并发症的发生，同时做好出院指导，定期随访，促进患者的康复。
参考文献
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（王小燕  鲁闻燕）