应用细胞再生技术治疗21例面部深度烧伤患者的术后护理

【摘要】总结了21例应用细胞再生技术治疗面部深度烧伤患者的术后护理。主要措施是手术后予心理护理、五官护 理、创口敷料护理、饮食体位护理、功能康复锻炼及出院指导。本组1例患者并发金黄色葡萄球菌感染，经抗感染治疗 后于28d愈合，其余患者愈合时间为：7~10d有13例，10~18d有7例，平均伤口愈合时间为（10.8±0.8)d,术后20例患者皮 肤外观、弹性良好，面部表情自然，情绪表达充分，无畸形发生，随访1年，患者对近期及远期治疗效果满意；1例2岁患 儿出现小口畸形，半年后予整形治疗，效果满意。认为个性化的心理护理、细致的五官护理及坚持功能锻炼是取得细 胞再生技术治疗成功的最重要保证。
【关键词】细胞再生技术；面部；烧伤；手术后护理

头面部是人体最大暴露部位，极易被烧伤，且头 面部烧伤为特殊部位烧伤，其特殊性主要表现为愈 合时间延长，瘢痕增生明显。目前对于头面部深度烧 伤的手术时间、手术方式及创面覆盖物的选择一直 存在争议^[1]。临床上多采用早期溶痂后期肉芽创面植 皮^[2]，但治疗时间长，易感染致植皮成活率低，远期 疗效较差。而头面部烧伤患者对治疗要求较高^[3]，如 何尽快修复创面，提高创面修复质量及避免形成瘢 痕是面部烧伤治疗的难题。我科于2009~2012年应 用细胞再生技术在头面部烧伤早期进行手术治疗， 其原理是采集表皮真皮交界处的皮肤，将创面本身 作为组织培养系统，细胞增殖后含有大量的角质形 成细胞、黑色素细胞和乳头状成纤维细胞^[4]，移植到 创面后在创面表面的迁移可使皮肤再生出与邻近皮 肤相匹配的颜色和纹理特征，治疗效果满意。现将护 理经验总结如下。
1临床资料
本组21例，男14例，女7例，年龄2~52岁。烧伤 原因：热液伤8例，火焰伤5例，电弧灼伤4例，化学 伤2例，蒸汽熏伤2例。烧伤深度:混合n度(深、浅n 度)5例，深n度6例，深n度n度混合4例，m度1例。 烧伤面积1%~4% ,2例患者伴有明显的吸人性损伤 (行气管切开术）。术前评估创面新鲜,适合进行细胞 再生技术^[4]。手术时根据缺损区域面积确定取样的 大小及细胞喷剂制备的量^[5]。先在供皮区取不超过 2cmx2_cm断层皮片，利用细胞再生培养试剂盒中的 酶溶液制备成细胞悬液，同时对创面进行清创或覆 盖异体真皮(视创面情况而定），将细胞悬液过滤后 喷洒在创面上。本组共有9例创面覆盖异体真皮的同 时进行细胞再生技术治疗。本组愈合时间为:7~10d 有13例，10~18d有7例，1例伴有吸人性损伤并行气 管切开的患者并发金黄色葡萄球菌感染，经抗感染 治疗后于28d愈合,平均伤口愈合时间为（10.8±0.8) d，术后20例患者皮肤外观、弹性良好，面部表情自 然,情绪表达充分，无畸形发生，患者对近期及远期 治疗效果均表示满意。1例2岁患儿出现小口畸形及左 眼睑轻度闭合不良，半年后予手术治疗，效果满意。
2术后护理 2.1 心理护理
个性化心理护理能提高护理质量，促进康复，增 强患者治疗顺应性，减少并发症的发生^[6]。烧伤是突 发性损伤，患者普遍存在恐惧、焦虑心理，尤其面部 烧伤患者，由于面部组织疏松,烧伤后创面肿胀较其 他部位更加明显，患者或家属担心面部遗下瘢痕，影 响容貌，心理需求更大，而且由于患者年龄、性别、创 伤原因等不同，患者的心理特点有较大的差别。根据 本组患者不同年龄段、不同性别、不同发病原因等制 订护理计划，进行有针对性的心理护理。如本组3例 6岁以下的患儿，其依赖性强，人院最初常哭泣，睡梦 中有时叫喊、惊醒，针对患儿易出现分离焦虑及恐惧 反应的心理特点，建议留两名最亲近的家属，轮流陪 伴，让患儿有安全感;护理时注意态度和蔼可亲，了解 患儿的兴趣爱好，及时给予满足和适当表扬奖励，如 讲故事、听音乐及提供消毒的彩色玩具等，拉近与患 儿的距离，消除其恐惧感，尽量减少哭闹的次数，配合 治疗，减少感染、皮瓣移位不成活等并发症的发生。本 组2例患儿哭闹较前减少，1例2岁患儿无法配合进行 功能锻炼，其余20例患者完全配合治疗，情绪稳定。 2.2五官护理
有研究^[7]认为：五官护理是颜面部烧伤的护理 重点，加强五官具体部位的细节护理可以明显减少 并发症的发生。头面部烧伤常伴有眼、耳、鼻及口等 五官的烧伤，其分泌物易使面部创面潮湿而出现感 染。实施细胞再生技术手术后，由于整个面部处于包 扎状态，其中眼、口、鼻更难护理。本组7例伴眼周皮 肤烧伤，6例伴眼睑烧伤，1例硫酸烧伤患者并发眼球 烧伤,进行眼部护理(如滴眼药水、洗眼等）时，先小 心揭开术中预留的敷料，用生理盐水棉签清洁分泌 物，再分离上下眼睑，按要求定时滴人眼药水或外涂 眼膏，嘱患者转动眼球，护士用棉签轻压双眼内眦， 操作中注意避免药液渗进手术区引起感染，操作完 毕再覆盖好敷料。另外，7例患者眼睑外翻明显，每 次眼部护理完毕后先用凡士林纱遮盖双侧眼球，再 覆盖外层敷料；由于术后仍需干燥治疗，凡士林纱 干燥后跟眼睑创面粘连紧密，实施眼部护理前先用 生理盐水纱湿敷5~10min，再轻轻揭开凡士林纱，避 免强力撕开加深眼睑创面。本组患者均未出现眼部 感染、眼睑或周围皮肤溶痂等并发症。
本组21例患者术后进行简单化的口腔护理，只 用生理盐水棉签伸进口腔内清洁，协助患者用吸管 吸进白开水反复漱口后吞下，每天两次，不勉强患者 张大口，以免影响植皮效果，也避免了口腔护理前后 漱口时液体渗人创面引起感染。本组1例气管切开的 患者在进行口腔护理时常出现咳嗽,指导患者咳痰 或予吸痰后再行口腔护理，嘱患者张口幅度减小，吞 漱口水时缓慢进行，减少了咳嗽反射，口腔护理能顺 利进行。另外，本组2例3岁以下患儿不会做漱口动 作，术后出现口腔溃疡，予中成药双料喉风散局部外 涂，每日3次,3d愈合。
本组9例伴有鼻烧伤，及时清洁鼻孔内的异物及 分泌物，保持气道通畅。其中2例伴有鼻毛烧焦及声 音嘶哑，人院6h后给予预防性气管切开，术后注意吸 痰的指征及方法^[8];另1例硫酸烧伤导致鼻孔深度烧 伤,鼻尖部分缺损，为防鼻孔缩窄和通气不良，在鼻 孔内放置一根大小适中的橡胶管。本组1例伴气管切 开的成年患者并发金黄色葡萄球菌感染，加强吸痰 护理，套管口外加用直径5cm、高5cm的网套，套外覆 盖双层湿纱布，以防痰液溅在伤口敷料上，另遵医嘱 予抗感染治疗，于28d愈合。
2.3创面护理
施用细胞悬液后，创面加盖无粘性、低吸附的敷 料或类似敷料;使用干性敷料时，在包扎创面前用无 菌生理盐水稍微浸湿使用。内层敷料用缝合线固定 在创面边缘，最外层用弹性绷带包扎，以防敷料松 脱，保持包扎敷料的固定，5d后首次更换外层敷料(如 果外层敷料被污染应随时更换），注意观察创面敷料 有无渗血、渗液，有无异味。手术敷料包扎时注意敷料 的松紧度，包扎鼻子时，先放置两根通气用的胶管，避 免影响呼吸，术后注意观察呼吸情况。
2.4饮食及体位护理
颜面部烧伤后创面肿胀明显，甚至伴有“鱼状 嘴”，导致进食困难。烧伤后早期予高蛋白、高热量、 高维生素流质饮食。术后常规禁食3d，给予静脉营 养治疗,3d后用吸管给予流质饮食，指导患者每次 进食后吸进温度适中的白开水漱口并咽下，避免食 物残渣留在口腔，同时避免漱口水外吐时污染唇周 创面引起感染。面部烧伤患者创面肿胀明显，早期 予抬高床头，利于呼吸；手术后予平卧位，术后6h予 平卧位或半坐卧位，避免长时间左右侧卧，以免影 响面部创面血液循环或皮瓣受压。本组2例伴有颈 部烧伤，术后予颈部过伸位。3例6岁以下的患儿人 睡后左右侧翻身频繁，予多巡视患儿，并嘱咐家属 多留意患儿睡姿，经处理，无出现皮瓣长时间受压 致坏死情况。
2.5功能康复锻炼
面部深度烧伤患者可能会引起小口、眼睑不能闭 合或斜视等畸形，术后要重视面部功能锻炼^[9]。①张 嘴运动:本组共9例覆盖异体真皮并应用细胞再生技 术治疗的患者，术后5d，将软胶塞放进患者口中。术 后10d，皮瓣基本成活，嘱咐患者进行张嘴运动，运动 幅度及量循序渐进，指导患者尽量张大嘴做拼音“a” 的发音动作，张大嘴后先暂停3s，再做拼音的发 音动作，每次反复做20min，每日3次。本组1例2岁 患儿不能配合功能锻炼，术后2个月出现小口畸形， 于半年后行整形治疗，手术效果满意。②眼部运动： 眼睛被灼伤的患者早期开始进行眼球转动运动，避 免炎性渗出物致眼睑和眼球粘连本组1例硫酸 烧伤患者眼球转动困难，每日3次用玻璃棒分离眼 睑和眼球，并指导患者进行眼球转动运动，于术后8d 能顺利进行眼球转动。本组共13例伴眼周及眼睑创 面的患者，术后l0d开始进行睁眼、闭眼运动。随访半 年时，1例患儿出现左眼睑轻度闭合不良，可能与其 年纪小、不能坚持家庭康复有关。
2.6出院指导
功能锻炼是预防瘢痕增生的重要方法，而功能 锻炼贵在坚持，持续到瘢痕成熟^[9](至少半年以上）。 患者出院时加强指导，评估患者及家属对功能锻炼 的依从性及方法的掌握情况，再次强调功能锻炼的 重要性，提高患者及家属对功能锻炼的依从性，讲解 预防瘢痕的其他方法，如弹力套、瘢痕贴及外用药的 使用等。指导患者日常对新鲜皮肤的防护要进行6个 月以上,创面刚愈合时，避免抓挠，尤其是小孩，注意 看管，睡觉时可套上手套避免抓伤新生皮肤;外出时 注意防晒；避免使用各种洗面奶，避免用力搓洗皮 肤;适当使用温和护肤品保持皮肤湿润。坚持功能锻 炼1年以上，定期复查，1年内每月复查1次。本组患者 共随访1年，除1例2岁患儿不能配合功能锻炼外，其 余患者及家属遵医行为良好，远期治疗效果满意。
综上所述，颜面部烧伤位置特殊，易感染，进行 细胞再生技术治疗后，增强患者对治疗的顺应性、 预防感染及坚持功能锻炼等是手术成功的关键。因 此，必须进行相应的个性化心理护理、细致化的五官 护理、有针对性的健康宣教及延续性护理等。另外， 在耐药菌的预防中，除严格遵循手卫生规范^[|°^]，对患 者做好保护性隔离措施外，要重视气管切开患者的 痰液管理。在本研究中，患儿的康复训练是难点，如何 开展患儿的功能锻炼是下一步的研究方向。
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