产科护理质量敏感性指标的构建

    护理质量是医院质量的重要组成部分，护理质量管理是护理管理的核心，护理质量评价是护理质量管理的中心环节。而敏感性指标的选择是护理质量评价的关键所在…：同时敏感性指标的循证依据和临床实用性也越来越成为研究者关注的重点[2]。WHO指出，分娩既是正常的生理事件，又事关母子两人的生命安危．现实中产科不良事件也往往引起巨额的诉讼赔付，因此，对正常分娩过程质量评价的研究尤为重要，近年来，国际上对产科领域质量指标的研究方兴未艾。有研究m]显示，从目前文献中生成的众多产科指标大部分并非符合评价产科护理质量的要求。本研究在国内外文献检索的基础上，采用改良德尔菲技术[9]构建了一组兼具重要性、量化、可操作性的产科护理质量指标，为临床护理管理和产科护理质量评价提供依据。

1 研究方法

1．1 文献来源与检索方法

应用PubMed、Cochrane、CINAHL、NDNQI、CBM、中国知网、维普、万方等数据库及指南网站NationalGuildeline C1eaIinghouse(NGC)，检索2001年1月至2014年12月国内外关于产科质量指标的文献。英文检索词：“obstetrics／obstetric care”“intrapartum care／postpanum care”“quality indicators／quality assess—men柏uality impmvement”；中文检索词“产科护理”“质量指标／质量评价”。通过阅读相关评论文章和参考目录补充检索，共检索到864篇相关文献，经过去重、标题与摘要滤过及全文阅读，最后确定43篇有效文献。

1．2改良德尔菲技术

1．2．1专家纳入标准

改良德尔菲技术是在传统德尔菲法的基础上，增加了专家小组面对面讨论环节，会议一般安排在两轮问卷函询之前进行。以便规范每一个指标的名称用语并对复杂问题进行决策∞]。参与本研究函询及小组讨论的专家纳入标准是：国内三级乙等及以上妇产专科医院或具有较强产科的综合性医院：从事产科临床医疗、护理或管理工作5年以上：护理管理者具有副高级及以上职称，临床产科专家具有中级及以上职称；自愿参加，对本研究有较高的积极性。

1．2．2小组讨论及问卷设计

首先本课题研究人员对从最后入选的43篇文献中初步产生的产科质量指标的含义、计算公式、资料收集方法和相关文献证据等级进行阐述．然后由省内8所医院的16名专家组成的评价小组，针对指标的意义和国内适用性等问题展开讨论，最后专家对指标的名称、护理相关性及意义、计算公式的合理性、资料的可采集性达成初步的共识，筛选出16项产科护理质量敏感性指标。形成第1轮问卷。问卷包括3部分内容，问卷说明、正文及被调查者的一般资料。问卷说明部分主要陈述研究目的与背景：问卷正文包括指标意义、条目重要性、计算公式合理性、数据收集可操作性．依照Likert 5级评分法，5分为非常重要、4分为重要、3分为一般重要、2分为不太重要、1分为不重要，4～5分视为专家认同，修改意见栏中专家可提出自己的建议、增删指标及理由；专家情况调查表包括从事产科工作年限、学历、职称、对指标的判断依据及熟悉程度等。首轮函询结束后，由评价小组专家进行第2次面对面讨论，对反馈意见进行逐条讨论分析。函询专家对条目的重要性平均认同度≤70％和(或)变异系数≥0．3的指标予以剔除，计算公式合理性、数据收集可操作性平均认同度≤70％和(或)变异系数≥0．3的指标予以修改，另外还对部分指标的表述方式进行修正，生成第2轮函询问卷。

1．3统计学方法

使用SPSS 19．0软件进行统计学分析。描述性分析用均数、标准差、变异系数(Cy)、认同度等表示；专家积极系数用问卷回收率表示；专家权威系数(D)用专家熟悉程度和判断依据的均值表示。

2结果

2．1 专家积极性及权威程度

本研究共完成两轮专家函询，专家所属医院包括省外6所、省内12所，其中专科医院5所、综合性医院13所。第1轮发放问卷49份，回收49份，其中，自评对调查内容一般熟悉的6份为无效问卷，有效回收率为87．8％。函询专家年龄33～58(45．2±5．0)岁，产科工作年限5～35(22．0±8．O)年，学历为硕士3名、本科35名、大专5名，其中，护理部主任6名、产科病房及分娩室护士长25名、产科及分娩室主任8名、专科护士3名、产科教研室主任1名。第2轮发放43份函询问卷．回收42份(1人调离原单位)，有效回收率为97．7％。两轮函询专家平均权威系数cr分别为O．88和0．90。

2．2指标筛选结果

第1轮函询80％以上的专家对16项初选指标中的11项条目的重要性表示认同(4～5分)，认同度最高的指标为．阴道分娩产后出血发生比例(93．02％)、助产士人力达标率(93．02％)、新生儿产伤发生比例(90．70％)、自然分娩会阴伤口感染发生比例(90．70％)。有30名专家提出了很多建设性的意见和建议，占专家总数的69．77％。反馈意见比较集中的指标有，陪伴分娩比例(Cy值为0．22)、初产妇顺产健康新生儿比例(Cy值为0．28)、剖宫产产后出血发生比例(Cy值为0．38)、足月新生儿1min Apgar评分≤7分比例(C矿值为0．27)、足月新生儿5min Apgar评分≤7分比例(Cy值为O．29)。第2次指标评价小组讨论时，专家对首轮函询意见进行了逐条分析。将讨论聚焦放在护理相关性即护理对指标涉及的质量控制的有效性、临床的可操作性、与目前已纳入监控的指标名称的一致性等方面，对第2轮函询表进一步修改：“陪伴分娩比例”分成“专业人员陪伴分娩比例”“家庭化陪伴分娩比例”2个指标分别统计：“初产妇顺产健康新生儿比例”改为“阴道分娩健康新生儿比例”“足月新生儿1min Apgar评分≤7分比例”“足月新生儿5min Apgar评分≤7分比例”分别调整为“新生儿窒息率”“新生儿重度窒息率”；对Cy值>3的“剖宫产产后出血发生比例”．专家一致同意予剔除：另外还增加了“24h内新生儿低血糖发生率”“新生儿病理性黄疸发生率”2个指标。第2轮函询专家对调整后的大部分指标在条目重要性、计算公式合理性、数据收集可操作性方面的认同有了大幅提升．对“家庭化陪伴分娩比例”“新生儿病理性黄疸发生率”2项指标。不少专家认为应该剔除，最后生成的产科护理质量敏感性指标见表1。

3讨论

3．1 国际研究进展是构建本土化产科护理质量敏感性指标的基础

孕产妇及新生儿死亡率是衡量产科质量的主要指标。2014年中国孕产妇死亡率为21．7／10万，较1990年的88．8／10万下降了75．6％[10]，用这些极低概率的结果指标来评价产科护理质量显然缺乏敏感性，因此，需要研究一组真正适用于评价产科护理过程及结果质量相关的敏感性指标。WH0及一些学者对此进行了广泛研究。有文献[舶1显示，英国皇家妇产学院、美国妇产学院、澳大利亚及新西兰皇家妇产学院、加拿大妇产学会四大专业团体吸纳了多达290项产科质量指标。欧盟卫生组织在其成员国各自应用的97个指标中筛选出10个围产期核心指标，对各国进行质量审计[9]。也有研究者[4l提出，目前文献中可供应用的产科质量指标虽多，但大多数并不完全适合临床应用。因此，更科学合理的评价指标是众多学者的探究方向。本研究小组对2001年1月至2014年12月的国内外产科质量指标相关文献进行了检索，经过了两次评价小组面对面讨论和两轮省内外专家函询，最后形成的指标更符合科学性、客观性原则。

3．2 改良德尔菲技术是保证构建指标具有临床可操作性的关键环节

德尔菲技术是构建质量指标常用的方法，改良德尔菲技术增加了专家小组面对面讨论环节。本研究中小组专家来自省内8所三级乙等以上专科或综合性医院，其中，综合性医院年分娩量为3000～7500例。专家学历及职称：硕士2名，本科12名，大专2名；主任护师4名，主任医师1名，副主任护师5名，副主任医师1名，主管护师5名。专家从事领域包含护理管理，有产科病房及分娩室护士长、专科护士，产科病房及分娩室主任。在第1次讨论中，专家对经过文献循证初步形成的产科质量指标．就指标名称是否与国内习惯用语相符、指标间是否重叠交叉、对指标的控制是否为护理主导、评价护理质量是否敏感、临床是否具有可操作性等问题达成了共识。例如，专家建议剔除“不良结果指数”“新生儿不良结果发生比例”，理由是指标涉及范围太广，具体概念不明确，不良结果严重程度不一．无法应用该指标对不同单位进行质量评价。而且与“Ⅲ／Ⅳ度会阴撕裂伤发生比例”“新生儿产伤发生比例”等指标有重叠：针对“孕产妇死亡率”及“新生儿死亡率”．专家一致认为指标意义虽然重要，但是在医疗保健水平发达的国家和地区其发生率已极低，作为评价产科护理质量的指标而言，缺乏敏感性：对“第3产程应用子宫收缩剂的比例”，专家提出目前国内已常规使用，质量改进空间小，作为质量指标意义不大；“Bologna评分”“最佳分娩指数”“WHO分娩安全检查表”均为分娩过程评估指标，专家认为有待进一步研究适合中国的改良版本，目前实施尚不具备条件：而“低风险产妇剖宫产比例”“总剖宫产比例”等指标．专家认为护理对其主导性相对不足。在第1轮函询结束后，专家对返回的信息及数据进行了讨论，结合函询专家的意见．再次筛选指标及修正部分指标的名称、公式分子分母释义。综上，增加专家小组讨论环节可以对指标的初筛、函询专家的分歧等复杂问题，通过头脑风暴达成共识，从而使最后形成的指标更具有质量评价的意义和Il缶床可操作性。

3．3 产科护理质量敏感性指标在护理管理中的意义

护理质量管理是护理管理的核心．护理质量评价是护理质量管理的中心环节，而敏感性指标的选择是护理质量评价的关键所在。本研究构建的产科护理质量敏感性指标涵盖产时至产后的服务性指标、新生儿健康指标、产妇健康指标、产妇及新生儿健康指标、人力资源指标五大类，函询专家对所有指标的条目重要性、计算公式合理性、数据收集可操作性评分均>4分，认同度(评分4—5分)为80．95％～100％，两轮函询后变异系数均<0．3，最后生成的16项产科护理质量指标符合科学性与可操作性原则。具有较好的临床指导作用。专业人员陪伴分娩是指在产妇分娩活跃期前指定专业人员全程陪伴．研究和实践已证明在专业人员陪伴下可有效缩短产程，增加自然分娩概率，减少器械助产，中转剖宫产发生及药物镇痛的风险，同时能给产妇提供专业的照护和宣教，减少产妇不满情绪产生[3]。产妇对分娩过程的积极体验有助于产后身心康复。满意度测评在一定程度上能反映产妇对分娩的感受。有研究[6]发现，产妇的分娩体验很大程度上取决于个人特征．如对待怀孕的态度、焦虑程度、产前经验、情感支持，以及产妇的年龄、种族等，这些需在入院时常规评估，满意度测评结果应与产妇个人特征综合分析。母婴早期皮肤接触、早吸吮可提高首次尝试母乳喂养成功概率．提高产妇出院前母乳喂养率．从而促进婴儿前6个月纯母乳喂养：也可以使新生儿保持正常的体温和血糖．避免新生儿低体温、低血糖；母亲的抚触也能减少婴儿长时间的哭闹，同时也能提高产妇照顾婴儿的自信心[3]。新生儿窒息率、重度新生儿窒息率主要通过新生儿出生后1min及5min Apga嗣2分监测，评分≤7分与新生儿抽搐、缺血缺氧性脑病的风险具有相关性，评分≤3分将极大增加新生儿死亡风险。虽然导致新生儿窒息的因素众多，但专家认为其发生率与助产技术和新生儿复苏质量密切相关…．14]。阴道分娩健康新生儿指标是对未实施剖宫产、产钳、头吸、会阴切开，新生儿5min Apgar评分≥8分的结果进行统计。初始指标的提出基于美国助产学者¨2‘13]‘‘以最小的干预获得最佳分娩结果”的理论，也与国内提倡自然分娩、降低剖宫产比例的管理要求吻合。大多数专家认为阴道分娩健康新生儿指标的建立可以督促助产人员严密观察产程，及时处理异常情况，选择合理的分娩方式．尽量避免产钳、头吸等阴道助产方法，有利于产妇和新生儿安全。会阴Ⅲ度或Ⅳ度撕裂伤会增加失禁的风险，有研究[33显示，临床上阴道分娩的初产妇发生率为8．4％(实际上报率可能偏低)，产钳、产钳+会阴切开、高出生体重、胎头旋转不良等因素会增加产妇Ⅲ度或Ⅳ度会阴撕裂伤的风险。产后出血是一个导致产妇发病率和死亡率的重要因素．不明原因的迟缓性出血多于已知风险引起的出血，临床上有时用主观估计代替客观测量，产后出血>500ml的发生比例往往是低估的[15]。产后出血的主要原因有宫缩乏力、胎盘因素、软产道损伤等，这些均与助产质量密切相关。阴道分娩会阴伤口感染是产后常见并发症之一，专家认为其发生率与分娩室环境、助产过程的无菌操作、助产士的缝合技术和万方数据中华护理杂志2016年5月第5l卷第5期产后会阴护理质量有关。胎儿窘迫、产程延长或停滞是导致阴道试产中转剖宫产比例增高的主要原因，而试产中转剖宫产容易引起产妇出血、感染、脏器粘连及新生儿并发症等近远期不良影响，因此，助产士正确判断．综合分析产力、产道、胎儿及产妇精神心理因素．熟悉产程进展的每一种变化，提高助产质量，积极处理相关因素，可降低阴道试产中转剖宫产的发生率．保障产妇和新生儿的安全。

4结论

本研究在国内外文献检索的基础上，应用改良德尔菲技术构建了16项产科护理质量敏感性指标。建议在分娩室及产后病区进行日常监测和持续质量改进，而指标监测的可行性，以及对孕产妇和新生儿的健康影响有待在临床实践中加以研究和验证。另外，对每一个指标的目标管理也缺乏普遍接受的国家或地区标准．需要进一步完善。

（作者：祝志梅 黄丽华 冯志仙 邵乐文 章梅云 邵荣雅）