产科护理：新生儿复苏知多少？

　稳定的新生儿：

　　产妇如果不是全麻，让小孩和家人在一起

　　⊙防止散热

　　⊙用热毯子包裹

　　⊙头戴帽子（头部是裸露最多的地方）

　　⊙护士帮助把小孩安放在母亲的怀抱

　　⊙或让家人把小孩放在枕边

　　新生儿护士在复苏室把小孩给全麻后产妇的家人

　　新生儿护士负责新生儿的护理

　　不稳定的新生儿

　　1 准备接生胎儿的必备设施包括哪些？

　　1）保持36.5℃ 的保温辐射台，和用于擦干、包裹新生儿用的温浴巾和毯子。

　　2）清理气道的吸耳球、负压吸引管（80-100毫米汞柱）和胎便清理器。

　　3）监测设备：儿科听诊器、脉搏血氧监测仪、病历记录单（或电脑病历记录）。

　　4）供氧设备：氧气面罩、供氧浓度调节器、能供给每分钟5-10升的氧气源。

　　5）通气设备：足月儿或早产儿使用的不同型号的正压通气面罩和球囊（Ambu Bag）

　　6）气管插管设备：不同型号的喉镜和有效光源、不同型号的气管插管、气管插管管芯、二氧化碳检测器、不同型号的喉罩和充气用注射器。

　　7）常用药品：浓度为1:10,000的肾上腺素、生理盐水、脐静脉通路开放设备。

　　8）体温调节设备：塑料袋或包裹布、热敷垫、用于运送婴儿的可移动温箱。

　　2 新生儿死亡率是多少？

　　发达国家的新生儿死亡率为千分之三，而南亚和非洲的新生儿死亡率为发达国家的10-15倍。中国新生儿的死亡率约为千分之十到二十左右。世界上每年有近四百万的新生儿死亡，其中98%发生在贫穷和发展中国家

　　3 新生儿死亡的高危时间是什么？

　　新生儿死亡86% 发生在出生后两天内，99%发生在出生后一周内。

　　4 新生儿死亡的主要原因是什么？

　　早产（27%）、严重感染（26%）和窒息（23%）是新生儿死亡的三大主要原因。先天畸形、破伤风和其他原因造成的新生儿死亡率均为7%。有研究提示，通过对医护人员的新生儿急救训练，可以降低30%足月儿因窒息的死亡和10-15%早产儿的死亡。

　　5 如何对新生儿进行最初的评估？

　　三个简单的问题可以初步评估新生儿是否需要进一步处理。新生儿是否足月？是否有呼吸和哭声？肌张力是否好？如果是足月儿、哭声好、肌张力正常，则新生儿正常，不需要抢救。应该把婴儿擦干、包好保温，尽快交给母亲。如果以上三个问题的任何一个答案是否定的，新生儿需要进一步评估和抢救，这一部分大约占新生儿的10%，只有不到1%的新生儿需要心肺复苏。

　　6 胎儿出生后脉搏氧饱和度仪显示70%正常吗？

　　正常。无论母亲血液中氧分压多高，胎儿血中的氧分压不会超过60毫米汞柱。因为胎儿循环的特点，胎儿血氧饱和度也在60-70%之间。分娩过程中，胎儿血氧饱和度可能低达30%。胎儿出生后，动脉导管前的血氧饱和度逐渐增高，需要8-10分钟以上才能达到90%以上。所以，脉搏氧饱和度仪可能在胎儿出生后几分钟内显示70-80%，并且，婴儿可表现为紫绀。研究发现，无需抢救的足月儿和早产儿，出生后血氧饱和度达到 > 70%、> 80%、> 90% 和 > 95%以上所需时间分别为5.0和6.2分钟、6.1和7.3 分钟、7.6和8.1分钟、8.8和8.5分钟。所以，不要急于给与氧气。早产儿对氧气治疗的毒副作用（早产儿的视网膜病、肺损伤等）很敏感，美国心脏联合会提醒人们慎用过多的氧气，特别是对早产儿。应该使用脉搏氧饱和度仪评估是否需要氧气治疗，而且，脉搏氧饱和度仪应该放在婴儿右上肢。如果足月儿需要抢救，最好先使用空气，而不是100%的氧气。如果给氧，氧气应该与空气混合来调节氧气浓度。给与的氧气浓度应该根据右上肢脉搏氧饱和度仪的氧饱和度为指南。但在心输出量降低，外周循环差的情况下，其监测数值不准。另外，脉搏氧饱和度仪可以连续监测脉搏，所以，在抢救中，可以观察婴儿氧饱和度和心率是否提高。

　　7 如何根据情况进行新生儿气道处理？

　　如果婴儿有哭声，呼吸正常，常规吸出口鼻中的羊水即可。

　　如果婴儿自主呼吸但有紫绀，应给与氧气治疗。如果婴儿呼吸困难或没有呼吸，应该在吸出口鼻羊水后，给与面罩正压通气、给氧。最初，可使用空气或40%的氧气，以达到5分钟内氧饱和度80-85%， 10分钟内氧饱和度85-95%的目标。如果90秒钟后，婴儿仍然缺氧、心率小于每分钟60次，应使用100%的氧气治疗。有效的通气可以及时使得心率回升到正常范围。如果心率不回升，首先应该检查通换气是否有效，胸壁的明显起伏是有效通换气的征象。如果，婴儿恢复自主呼吸，并且心率恢复到每分钟100次以上，可以停止面罩正压辅助呼吸。如果，婴儿恢复自主呼吸，但仍显费力，可使用持续呼吸末正压（CPAP）给氧。

　　8 新生儿抢救的基本措施是什么？

　　应该强调，所有新生儿都需要立即评估和常规护理。对于出生后没有呼吸的新生儿，许多时候，简单的擦干、包裹保暖和呼吸道清理就足以刺激新生儿呼吸。只有少数新生儿需要面罩辅助呼吸，不到1%的新生儿需要气管插管、胸部按压和药物治疗抢救。所以，如果每个新生儿都能得到上述的基本护理（即擦干、保暖和刺激），那么，新生儿死亡率就会大幅下降。

　　如果新生儿需要抢救，我们还是可以想到气道（Airway）、呼吸（Breathing）和循环（Circulation）。首先，把婴儿平放在36.5℃的辐射台保温，预防体温降低。之后，用毛巾清理口鼻中的分泌物（A，气道）以刺激婴儿呼吸（B），但经常需要用吸耳球来清理婴儿口鼻中的分泌物。虽然有争议，但多数人认为，新生儿是先用口腔呼吸，所以，应先清理口腔，然后鼻腔。不要将吸耳球或吸管插得太深或用力过大。以避免诱发婴儿的喉痉挛和迷走神经刺激引起的心率过缓。轻轻擦干婴儿，并将其用热毯或毛巾包好保温；拍打足底或轻擦后背以刺激婴儿呼吸。利用脉搏血氧饱和度仪来评估婴儿的氧合状态和心率（C）。

　　每一个婴儿出生时，旁边都应该有一个受过新生儿抢救（NRP）训练的人在场。另外，还应该及时和家长通报婴儿病情和抢救情况，同时，做好病历记录。

　　9 新生儿需要抢救时怎样做？

　　新生儿抢救应该从最基本的评估、护理开始。如果，经过上述抢救的基本措施处理后， 新生儿出仍然没有呼吸和哭声，并且心率小于每分钟100次，应给与面罩辅助正压吸氧和血氧监测。如果心率小于每分钟60次，应气管插管，并开始心肺复苏（胸部按压和肾上腺素等）。如果清理口咽、气道等有效刺激了婴儿呼吸，并且心率大于每分钟100次，但病人仍有呼吸困难和紫绀，可以清理气道后，使用持续正压面罩（CPAP）以帮助婴儿吸氧和换气。

　　10 什么时候需要给新生儿正压辅助呼吸？

　　婴儿不呼吸或是心率低于每分钟100次时，需要正压辅助呼吸，每分钟40-60次。要观察新生儿的胸部，有起伏才能有效通气，有条件的还应该进行脉搏血氧饱和度和呼气末二氧化碳的监测。听诊除了听有效的呼吸音，还要听心率是否加快以观察疗效。11，羊水有胎便时需要给新生儿气管插管吗？

　　不一定。如果婴儿很活跃，就不需要特殊处理。除非婴儿有呼吸困难、肌张力不好、心率小于每分钟100次（在脐动脉根部触摸或听诊），则需要气管插管并吸出气管内可能的吸入物。

　　12 什么时候需要给新生儿气管插管？

　　羊水有胎便污染，并且婴儿有呼吸窘迫、心率小于每分钟100次。

　　氧气面罩正压呼吸不能改善婴儿缺氧和心率过缓。

　　婴儿需要心肺复苏、胸部按压时。

　　患有先天膈疝的婴儿或极低体重儿（出生体重低于1000克）等。

　　13 新生儿何时需要心肺复苏？如何做胸部按压？

　　尽管持续给氧和有效通气换气30秒钟后，婴儿心率仍然小于每分钟60次，应该开始进行胸部按压。胸部按压时，应用两个拇指比较有效。下压后胸腔回扩时，拇指不应离开婴儿的的胸部，但应使胸部有充分的回扩。胸部按压时应记住“三分之一”法则：胸部按压应在胸骨下三分之一处进行，按压深度应为胸腔前后径的三分之一。呼吸频率应为按压频率的三分之一，即：每分钟呼吸30次，胸部按压90次（每2秒钟按压胸部3次、并呼吸1次）。心肺复苏应持续进行到婴儿心率大于每分钟60次。如果，胸部按压30秒钟后，心率仍然低于每分钟60次，应给与肾上腺素。

　　14 婴儿心肺复苏时如何用药？

　　因为新生儿心率过缓多为肺扩张不良和严重的低氧血症造成，所以，在新生儿心肺复苏时很少使用药物，有效的通气换气和胸部按压常可以挽救新生儿的生命。如果上述措施无效，可使用扩容治疗和急救药品。扩容可用每公斤体重10毫升的等渗晶体。肾上腺素的浓度应为0.1毫克/毫升（1:10,000），静脉剂量为0.01-0.03毫克/公斤体重，气管插管内注入剂量为0.05-0.1毫克/公斤体重。