连续性肾脏替代治疗非计划性下机时间相关因素的研究

  连续性肾脏替代治疗(continuous renal replace—ment therapy，CRRT)是指每天连续24h或接近24h进行血液净化的一种连续性疗法，以替代受损的肾脏，是所有连续、缓慢地清除水分和溶质的治疗方式的总称[1]。随着CRRT技术的日益成熟，其临床应用范围也在日益扩大，尤其在严重感染、创伤、中毒及多脏器功能衰竭等危重疾病的救治中起到重要的作用。多种原因可导致CRRT时间不足。从而影响重症患者的治疗效果．使患者血液丢失，增加患者及家属的经济负担。近年来，有学者[2]研究了CRRT体外循环不同抗凝技术、透析期问生理盐水管路冲洗方法[3]、患者自身凝血指标㈨等因素对非计划性下机时间的影响，但对CRRTjE计划性下机多因素影响研究报道较少。本文采用前瞻性研究方法对CRRT非计划性下机时间的相关因素进行研究，以期为合理的CRRT护理提供科学依据。

1对象与方法

1．1 对象

采取目的抽样法．选择2013年12月至2014年5月在浙江大学附属第二医院ICU(脑科重症病房、外科重症病房、中心监护病房)行CRRT的患者为研究对象。纳入标准：年龄>18岁：需要经静脉血液滤过治疗；ICU停留时间>72h。排除标准：怀孕妇女；透析<2次；临床资料不完整。本研究共收集在上述医院ICU行CRRT患者53例，其中脑科重症病房患者13例、外科重症病房患者11例、中心监护病房患者29例：男性36例，女性17例；年龄(64．7±17．89)岁；感染性休克6例，慢性阻塞性肺部疾病(chronic obstructive pul—monarv disease，COPD)5例，肺部感染呼吸衰竭6例，重型颅脑损伤5例，急性冠脉综合征4例．心肺复苏(cardio—pulmonary resuscitation，CPR)后4例，肝移植术后1例，肾移植后1例，多发伤7例，腹膜炎5例，急性胰腺炎3例，慢性肾功能衰竭5例，横纹肌溶解症l例。

1．2 方法

1．2．1 CRRT使用方法

所有患者均采用2％利多卡因局部麻醉进行股静脉穿刺，置入12FR单针双腔导管(艾贝尔)建立临时血管通路。根据患者体型选择长度为16cm或20cm的导管。均采用临床上最常见的持续性静脉一静脉血液滤过(CVVH)模式。根据患者的电解质监测结果将15％氯化钾等溶液加入置换液(规格：2000mⅣ袋)中。置换液速度为2000ml／h，置换方式采用前稀释法，即置换液从血滤器前的动脉管路输入，预先稀释被处理的血液。抗凝剂选用肝素钠(规格：100mg，12500U，2ml／支)或低分子肝素钠(规格：0．4mg，0．4ml／支)。机器采用美国百特Aquarius、瑞典金宝Prisma、瑞典金宝Prismanex机器和配套滤器管路行CRRT。临床上根据患者的病情、生命体征、凝血生化指标选择体外循环抗凝或不抗凝、前稀释比例、血泵及脱水速度，给予个体化的治疗方案。

1．2．2 CRRT非计划性下机指征

对已完成透析治疗目标(主要参数为患者脱水总量、血液钾、钠、钙、酸、碱等的浓度、血尿素氮、血肌酐控制值)或达到透析计划时间而中止治疗的，界定为CRRT计划性下机。对没有完成透析治疗目标或没有达到透析计划时间而中止治疗的．界定为CRRT非计划性下机。在查阅文献的基础上，作出CRR叫E计划性下机的指征：跨膜压(transmembrane pressure，TMP)>250mmHg(1mmHg=0．133kPa)5I、滤器凝血Ⅱ级或以上。6j、各种报警不能排除导致停机。滤器凝血以《血液净化治疗标准手册》[7]Ⅲ级凝血为标准。0级：无凝血或数条纤维凝血；I级：<10％纤维凝血；Ⅱ级：<50％纤维凝血：Ⅲ级：>50％纤维凝血。

1．2．3资料收集方法

南ICU专科护士监测CRRT，实施CRRT护理，实时填写CRRT监测记录表，每份记录表由2名研究者进行复核。该监测记录表由研究者结合国内外关于CRRT时问可能的影响因素。在咨询重症监护专家、CRRT专科医护人员后制订。除一般资料、诊治情况和生命体征外，包括血管通路、机器型号、治疗模式、抗凝方式、血泵速度、脱水速度、透析时间、下机原因、滤器凝血级别、实验室生化及凝血指标、中心静脉导管封管情况。

实验室指标为CRRT期间或上、下机4h内由浙江大学医学院附属第二医院检验科所测得的值，包括凝血酶原时间(明)、活化部分凝血活酶时问(APl[Tr)、血小板、红细胞、血肌酐、尿素氮、电解质等值。血液样本由ICU护理人员从患者肢体的外周静脉抽取。

1．2．4统计学方法

采用SPSS 13。O统计软件对收集的数据进行统计分析。临床资料采用描述性统计：频数、百分率、均数±标准差(互±s)：两独立样本比较采用f检验。非计划性下机影响因素以CRRT时间为因变量．采用多元线性回归分析。以P<0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 一般情况

53例患者共行CRRT 367例次。367例次中因透析目标达到下机36例次，因自动出院、死亡下机17例次：因跨膜压(TMP)>250mmHg、滤器凝血Ⅱ级或以上、各种报警不能排除导致停机的非计划性下机314例次，占CRRT总例次的85．6％。

2．2 CRRT使用方法

314例次非计划性下机CRRT使用方法见表l。

2．3 CRRT非计划性下机治疗时间

314例次CRR州}划性下机时间为(20．33±14．55)h，最短时间为1．40h，最长为95．50h。其中体外循环不抗凝时间为(18．62±1 1．7)h，体外循环抗凝时间为(21．37±15．95)h．持续治疗时间长于不抗凝的CRRT，但差异无统计学意义(拄一1．753，肚0．081)。为了解非划性下机时间的分布，对314例次非划性下机按每隔6h进行了分组统计，见表2。结果提示，6～12h内下机最多，占26．4％：24h内合计下机225例次，占71．7％。

2．4 CRRT非计划性下机原因

314例次非计划性下机主要原因为TMP过高及滤器凝血，具体见表3。其中有明确诱l大l 8的31例次，包括CRRT期间红细胞、全血等血液制品输入11例次；股静脉双腔留置导管不完全阻塞15例次；操作不当5例次。

2．5 无明确诱因的283例次CRRT非计划性下机时间多元线性回归分析314例次非计划性下机中排除有明确诱因8·(包括CRRT期间红细胞等血液制品输人、股静脉导管阻塞、操作不当报警不能排除)3l例次，余283例次以CRRT时问为因变量．以是否体外循环抗凝、置换液前稀释比例、机器型号、血泵速度、脱水速度、血小板实测值、PT实测值、APTT实测值作为自变量，进一步做多元线性回归分析。自变量赋值如下：抗凝方式：1=无抗凝剂，2=使用抗凝剂；置换液前稀释比例：1=50％，2=75％～80％，3=100％；机器型号：l=Aquarius，2=Prisma，3=Prismanex；血泵速度(ml／min)：1=100～149，2=150～199，3=≥200；脱水速度(ml／h)：1=<150，2=150～299，3=300～449．4=≥450：血小板值(109几)：l=<50，2=50～99．3=100～199，4=≥200；门值(s)：l=<12，2=12～14，3=>14；APl门值：l=<30，2=30～45，3=>45。采用强迫回归分析，a入=0．05，a出=0．10；回归方程分析结果显示：F=7．933，P=0．000，回归方程有统计学意义．具体进入方程的白变量见表4。由多元线性回归分析结果中的标准回归系数可知．CRRT时间的影响因素由大到小分别是：抗凝方式、血小板值、机器型号、PT值。置换液前稀释比例、血泵速度、脱水速度、APl盯值对CRRT时间的影响无统计学意义(P>0．05)。

3讨论

3．1 CRRT非计划性下机影响因素

3．1．1 非计划性下机主要原因为TMP过高报警及滤器凝血CRRT治疗对象为危重患者，血流动力学常不稳定，免疫力低下，肝素等抗凝剂应用总量较大；出血、低血压、感染相关并发症发生率较高，且程度较重，处理更为困难。本研究中314例次非计划性下机主要原凶为TMP过高报警及滤器凝血，无斟出血、低血压、感染等并发症而下机。南此可见，在治疗过程中，医护人员能根据患者的原发疾病及凝血指标选择体外循环是否抗凝、合理选用抗凝剂，给予合适的剂量，并能密切监测病情及实验室指标，严格无菌操作，有效防止了出血、低血压、感染等并发症的发生。

3．1．2非计划性下机时间多数在24h内，与体外循环是否抗凝、患者自身凝血状态及治疗机器的型号相关314例次非计划性下机时间为(20．33±14．55)h，24h内下机合计有225例次，占71．7％。体外循环抗凝的CRRT时间长于不抗凝的CRRT。多元线性回归分析提示，抗凝剂的应用、血小板值、Frr值影响CRRT非计划性下机的时间，这与多数学者研究结果一致。8l。本研究结果提示，机器型号也影响CRRT的时间，可能是因为不同机器有不同的流量泵、不同材料管路滤器膜、不同可选择的置换方式等。这些对凝血过程产生不同的影响[9]。因此，对于拥有不同型号CRRT机器的ICU护士提出了更高的要求．要求熟知不同机器的性能和操作要求，以减少对患者治疗的影响。

3．1．3血泵速度、置换液前稀释比例、脱水速度、AⅢ实测值对非计划性下机时间影响不大 血流速度，即每分钟血流量在早期已被国外学者证实是影响体外循环凝血的主要因素之一[10]。而血流速度是由血泵的机械力量驱动产生，因此，血泵速度越快，体外循环装置越不易凝血。置换液置入方式分为前稀释和后稀释。前稀释模式置换液从透析器前进人，预先稀释被处理的血液。使滤器使用时间延长：后稀释模式置换液经透析器后进入，被处理的血液先经超滤浓缩。再补充置换液，降低了膜的通透性，增加了凝血风险。因此，前稀释比例不同影响着管路和滤器的凝血，从而影响CRRT的治疗时间。同时，超滤脱水量越大越快，对TMP的影响越大，越容易凝血[11]。另据报道[8]，APl下每延长10s，管路和滤器堵塞的可能性就下降25％。而本次研究的多因素回归分析显示，血泵速度、置换液前稀释比例对治疗时间影响不大。可能纳入本次研究的CRRT血泵速度多数在100～200ml／min(占95．9％)、前稀释75％以上占88．9％有关。研究结果提示，脱水速度、APTT实测值对CRRT时问的影响无统计学意义，可能与样本量较少、多因素分析时混杂变量受到控制有关。血泵速度、置换液置换方法、脱水速度、APTT值对CRRT的影响及合理的控制还有待于我们作进一步的研究。

3．2 CRRT非计划性下机时间与护理操作密切相

关．应加强护理人员的培训

3．2．1 ICU护士应避免各种报警导致的CRRT中断本研究中5例次非计划性下机原因为护士操作不熟练，导致反复报警停机，治疗中断。时间最短一次的治疗仅维持1．4h。CRRT常见的报警有压力报警、平衡报警、空气报警，漏血报警、温度报警5大类“2。。各种报警会导致血泵停止，如果处理的时间过长，将直接导致滤器凝血，血凝块堵塞中心静脉导管。无论由何种原因引起，护士都必须尽快排除其故障”3I。CRRT理论和技能具有极强专业性，操作风险大，对ICU护士的综合素质提出了更高要求。首先应严格执行床旁CRRT治疗的护士准入制度．加强ICU护理人员CRRT理论与操作规程的培训。同时，可根据5大类常见报警对护士进行有目的的培训，传授一些处理高发故障的经验，人为设定一些情景模拟，训练操作人员排除故障的能力。

3．2．2尽量避免体外循环凝血是CRRT护理的重点  护士在CRRT过程中，应密切观察管路有无凝血及堵管现象、滤器纤维颜色有无变深或条索状物形成、静脉壶的滤网有无凝血块形成或颜色变深，以及时判断滤器管路是否发生凝血。  输入血液、白蛋白、脂肪乳剂、高渗糖等会增加血液的黏稠度，使体外循环凝血概率增高[8]。本研究中，输入红细胞等血液制品1 1例次，缩短了CRRT的时间。因此，在CRRT过程中，为防止体外循环凝血，应尽量避免输入血液制品。充分预冲管路。用4％肝素钠生理盐水(配制方法为0．9％生理盐水500ml加入普通肝素钠20mg)，对管路系统进行排气和冲洗。在预冲过程中，要尽町能地排除管路及滤器中的小气泡，因气泡极易在治疗过程中产生报警．导致滤器凝血。病情允许下，在预冲结束后，使滤器在肝素钠预冲液下浸泡2h，使部分肝素可以吸附在滤器上．预防早期的凝血。9。定时用0．9％生理盐水冲洗管路是无肝素CRRT的关键114，所以未抗凝的体外循环CRRT过程需要加强生理盐水的冲洗。按照卫生和计划生育委员会2叭0年颁发的血液净化标准操作规程，透析开始后应每隔1h使崩0．9％的生理盐水50～100ml快速冲洗滤器及管路1次。

3．2．3 CRRT要保证血管通路的通畅建立和维持一个良好的血管通路是保证CRRT进行的基本条件。CRRT要防止深静脉留置导管出现脱出、感染、堵塞和出血。导管腔内血栓形成是中心静脉置管的常见并发症。留置导管使用时间长、患者高凝状态、肝素用量不足和管路受压扭曲易引起血栓形成[15]本研究中，有15例次股静脉双腔留置导管不完全阻塞，导致治疗时间缩短；5例患者经尿激酶冲管治疗后仍不通畅．重新进行对侧股静脉置管。主要原因为治疗结束时中心静脉留置导管抗凝剂封管浓度剂量不合理，以及封管技术掌握欠佳。目前，各透析中心肝素钠封管浓度从1000～10000U／ml不等[16]：本省推荐肝素钠封管浓度为1000U／ml，须采用脉冲式冲管和正压封管技术。脉冲式冲管：20ml无菌生理盐水边冲边停顿．使液体在股静脉置管的管腔内形成漩涡，防止药物微粒沉积在管腔。正压封管技术封管液量要严格参照管腔容积。如液量过少，导管尖端至开口处会出现肝素充填不足，一旦静脉压升高血液反流时易在尖端形成血栓，致管腔血流不畅或堵塞：反之，会使过多的肝素进入血液循环，有引发出血的危险[17]。正压封管要求推注结束，立即用卡瓣夹住导管，使封管的针头拔出后导管顶端仍能保持正压．管腔内始终保持肝素稀释液，避免静脉内的血液回流到留置导管管腔内而导致堵管。暂时不用的静脉通路需24h封管1次[18]。

  我们的研究有一定的局限性，没有控制患者血红蛋白、血脂、体质量等影响CRRT下机时间的因素。然而．这是一个前瞻性研究，目的是使我们了解影响CRRT非计划性下机因素的本质，尤其是在ICU连续血液静化技术治疗中，护士作为操作者，全程参与危重患者的监护和特殊护理，及早处理体外循环中出现的故障，观察治疗的效果，从而保证治疗的安全性和连续性。因此，CRRT技术的应用护理是治疗成功的关键。