国际护讯：日本老年延续护理的发展及现状

延续护理的概念

延续护理这一概念于1969年由国际护士会（ICN)在加拿大Montreal大会上提出，并将之定义为：根据患者的需求，在必要的时候和必要的场所，为患者提供必要的护理及医疗组织体系，即无论患者身处医疗机构还是社区或家庭，该患者都能在相应医疗组织体系的保障下，根据病情需要随时随地享受到具有协作性和延续性的完整护理。2002年我国香港学者应用此模式，开展了糖尿病、慢性肾炎、慢性阻塞性肺疾病等慢性疾病的多项延续护理研究，并在此基础上提出了4C特色的延续护理模式，即全面性、协调性、延续性、协作性。伴随世界老年人口的增加，且该人群患慢性病者居多，全面、系统、持续不断、行之有效的延续护理在世界各国的老年护理领域中显得愈来愈重要。

日本老年护理领域中延续护理的现状

出院协调：是开展延续护理必备的组织体系。为了削减医疗费用，自1992年起，日本政府在明确医院职能，强化医院间的协作，缩短住院日以及在老年人病情比较稳定的情况下，使其尽量由医疗机构向老年人保健设施、老年人福祉设施和居家医疗方向转移。在国家政策制度的诱导下，如何根据老年患者的具体情况，合理分配医疗资源，在不增加成本的前提下提供优质高效的医疗护理服务便成了改革的焦点。对老年患者的出院评估和以老年患者的出院去向决定为目的的出院协调程序被列入重点内容。出院协调程序主要包括由“入院筛查表”“出院协调评估表”“出院协调记录表”“出院去向概要”构成的院内评估以及运用临床路径延续方法等进行院外协调联系的内容。

出院协调这项工作一般由医疗机构中社区医疗链接部门的工作人员来进行。这一部门的工作人员由负责联络事宜的事务员，精通社会医疗保健福利制度的社会福利士和立足于患者生活本位的护士构成，他们根据医嘱在发挥各自专业特长的情况下，共同为计划出院的老年患者进行综合评估且作出最佳的去向选择。当去向决定时，还要将老年患者的治疗护理计划方案提供给对方以便参考。当然，这样的选择和信息提供必须是和患者及家属一起探讨并在完全获得患者及家属同意的前提下才成立。在出院协调方面，护士起的作用非常重要。从事出院协调工作的护士应具有丰富的临床护理经验和较强的应变能力以及沟通能力。他们除拥有护士资格外，有的还拥有临床护理专家或专科护士或社会福利士等专业特长。另外，在以出院协调为主的社区医疗链接部门，护士本人以及与护士一同工作的事务员、社会福利士以及负责医院管理工作的院长都对护理工作予以肯定，特别是为了顺应超老龄化社会的发展需求，在“以患者为中心的出院协调”“团队合作中的表率作用”“顺应社会需求的改革创新”“促进社区医疗结合事业发展的研究开发”“社区医疗链接部门信息的传播”方面寄予很大的期望。

家庭访视：延续护理方面不仅包括急性期治疗稳定后的康复疗养护理，还包括病情稳定后恢复居家生活的家庭访视内容等。在医院访问护理科和社区访问护理站设立之后的30年间，日本的家庭访视这一延续护理方式已达到了制度化和规范化的程度。随着超老龄人口的增加以及社区和居家医疗环境的改善，家庭访视的内容也随着居家老年人疾病重症程度和护理难度的增大而愈来愈复杂多样。具体内容包括：协助入浴、大小便，喂饭等生活护理；饮食、运动等生活指导；病情观察和生命体征测定；治疗处置；服药管理；人工呼吸机、氧气吸入等医疗仪器管理；压疮预防和护理；胃造瘘人工营养；预防关节强直，促进功能恢复等康复护理；痴呆老年人护理；家属护理；居家临终护理等。日本在进入超老龄化社会的同时，也进入了“多死社会”。据日本一项对死亡人口的统计，1990年的死亡人数为82万人，2010年达到了120万人，创历史新高。另外，统计资料中还预测2030年的死亡人数将超过150万人，2040年将增加到166万人并达到最高峰。在这样的社会背景下，日本政府对养老福利设施和居家的临终护理非常重视。由此，家庭访视内容中的居家临终护理也成为延续护理的重要内容之一。