老年肿瘤患者PICC导管相关性感染的危险因素及集束化干预措施 ...

2016-9-24 09:17| 查看: 1279| 评论: 0|来源: 刘欣敏高岚

经外周置入中心静脉导管( PICC) 为老年肿瘤患者建立了可靠的静脉通路，为化疗药物的输注、营养支持治疗的实施、抢救药物的应用提供了有力保障; 同时，既减弱了化疗药物对外周静脉的损伤又减轻了患者反复静脉穿刺的痛苦。但由于老年肿瘤患者免疫功能低下，且 PICC 导管留置时间较长，易发生院内感染。据报道，美国每年院内血流感染约超过 20 万例，其中 90%与中心静脉导管有关〔1〕。本文现有针对性地将老年肿瘤患者 PICC 导管相关性感染( CVC-ＲI) 的危险因素及集束化干预措施护理进展进行分析。

1 老年肿瘤患者导管相关性感染的概述

穿刺点局部红、肿、疼痛、有渗液或脓性分泌物，对分泌物进行培养证实为细菌感染〔2〕。导管相关性全身血行感染( CＲBSI) 患者不明原因的发热、寒战，伴或不伴有白细胞计数升高，血液和导管尖端培养出同一种细菌〔3〕。CＲBSI 是 PICC穿刺术后最严重的并发症。美国疾病控制中心( CDC) 报道，美国平均 CＲBSI 感染率为 5. 3/1 000 导管日，感染患者中平均死亡率为 12% ～ 25%〔4〕。Ｒaiy 等〔5〕报道 CVC-ＲI 发生率为2. 3/1 000导管日。Levy 等〔6〕报道 CVC-ＲI 发生率为 1. 4/1000导管日。肿瘤患者 CＲBSI 的发生率文献报道存在差异，与患者个体差异、PICC 使用及维护情况、医院环境、各地区经济水平等因素有关。

2 老年肿瘤患者 CVC-ＲI 的危险因素

2. 1 内源性因素

据文献报道，静脉置管的感染与免疫功能呈负相关，即免疫功能越低，感染率越高〔7〕。肿瘤患者自身免疫力低下，这一特点在老年肿瘤患者身上体现的更为明显，且接受全身化疗，导致骨髓抑制，易受病原微生物侵袭。部分患者由于血小板数量少，凝血机制差，穿刺点的少量渗血成为了细菌繁殖的培养基。这些都会导致老年肿瘤患者发生导管相关性感染。

2. 2 外源性因素

2. 2. 1置管导管

导管材质按血栓形成下降的次序为聚苯乙烯、聚乙烯、聚氨基甲酸乙酯及硅胶〔8〕。有研究显示，聚乙烯导管因其表面利于血小板黏附形成纤维蛋白鞘，便于细菌繁殖，导致血栓性静脉炎比例达 70%，硅胶管者为 20%〔9〕。肿瘤患者自身血液处于高凝状态，老年患者更为明显，以致纤维蛋白鞘更易形成。杜斌等〔10〕研究发现，双腔导管感染率为 37. 3%，而单腔导管仅为 8. 3%。Ostendorf 等〔11〕和 Jaeger 等〔12〕对氯已定-磺胺嘧啶银导管( CSS) 进行分析，结果显示，氯已定可以破坏细菌细胞膜，促进银离子与 DNA 结合，阻碍 DNA 的复制，杀死细菌，从而使导管抗感染效能持续＞15 d。因此 CSS 比普通导管更能显著降低导管细菌定植和 CＲBIS 的发生率。

2. 2. 2置管部位

谢娟〔13〕对 815 例留置 PICC 患者不同穿刺部位感染率比较，头静脉为 11. 1%，肘正中静脉为 9. 77%，贵要静脉为 7. 63%。该研究还显示，穿刺部位红、肿、痛的出现与穿刺血管的粗细有关，血管越细，上述症状发生率越高。根据美国 CDC 的指南，经外周中心静脉穿刺，首选上肢近心端的静脉，即右上肢贵要静脉。此外，肘关节以上部位穿刺，可避免肘关节移动引起的导管在血管内的轻微滑动，减少其对血管壁的刺激及损伤，降低感染并发症的发生率。

2. 2. 3置管操作技术

置管时反复穿刺次数与感染的发生呈正相关。由于反复穿刺对局部皮下组织和血管内壁形成损伤，增加了炎性反应和感染机会。由于老年患者血管壁硬化发生率较高反复穿刺的可能性随之增加，操作时间延长，无菌物品暴露时间较长，导管源性感染的可能性也随之增加〔9〕。

3集束化干预措施

3. 1置管前的集束化干预

3. 1. 1手卫生

医院感染的重要传播途径是医护人员的手。临床干预研究显示，在置管前及导管维护前，严格执行手卫生，CＲBSI 的发生率有干预前 3. 9 例/1 000 导管日降低至 1. 0 例/1 000导管日〔14〕。

3. 1. 2皮肤消毒

根据美国 CDC 的防控指南〔4〕，在置管和更换敷料前，应使用含氯已定浓度＞0. 5% 的乙醇进行皮肤消毒，对氯已定有使用禁忌的患者，可选用碘酊、聚维酮碘或 70% 的乙醇。杨屹君〔9〕的研究显示，氯已定可以降低革兰氏阳性球菌异位生长和感染。聚维酮碘与皮肤接触后，所含碘会缓慢释放，杀菌持久且作用强，机体不易过敏，同时可防止细菌经皮下隧道逆行入血。

3. 2置管时的集束化干预

进行 PICC 插管时，操作人员须戴无菌手套、穿无菌手术衣、铺大无菌巾，戴非无菌的口罩和帽子，即最大无菌屏障。Carrer 等〔15〕开展的一项前瞻性随即对照研究，采用最大无菌屏障可使 CＲBSI 的发生风险降低约 80%。

3. 3置管后的集束化干预

3. 3. 1 敷料的选择

置管穿刺点是细菌感染的途径之一，正确选择敷料对于穿刺点局部皮肤护理尤为重要。据报道，透明半渗透性聚氨基甲酸乙醋贴膜的导管细菌定植率为 5. 7%，与无菌纱布( 4. 6%) 相仿。万虹等〔16〕报道，使用 IV-3000 无菌覆膜，具有无菌、透气、黏性好及不过敏等优点。

氯已定抗感染敷料可通过减少皮肤微生物负荷和细菌定植，降低 CＲBSI 的发生率。Timist 等〔17〕和 Garland 等〔18〕研究显示，氯已定抗拒敷料和聚氨酯透明敷料相比，CＲBSI 感染率由3. 1/1 000 导管日降至 0. 4/1 000导管日。

3. 3. 2 保持导管通畅

使用 PICC 输注静脉高营养、血液制品等致血栓形成导致导管阻塞，再加之患者处于高凝状态，是老年肿瘤患者 CVC-ＲI 的基础。在输注液体时尽可能不在最后输注高浓度液体。有报道显示，定期用肝素液冲管科有效减少纤维蛋白的沉淀、抑制血栓的形成，预防细菌在导管局部黏附而引起感染〔19〕。对于凝血机制障碍的患者，封管液首选生理盐水。此外，老年肿瘤患者常病情危重，且伴有心力衰竭、酸中毒等区域性循环障碍，血液黏稠度增加，使用稀释肝素液比生理盐水封管效果更好〔20〕。目前尚无二者预防 CVC-ＲI 的对照性研究。

3. 3. 3 导管留置时间

有研究显示，导管留置时间≤10 d 的总感染率为 8. 3%，11 ～ 20 d 为 27. 8%，≥ 21 d 则达66. 79%〔18〕。但据 Senqupta等〔19〕报道，PICC 导管留置时间是CＲBSI 发生的一个独立危险因素，在置管后最初 18 d 内，CＲB-SI 发生率以每天 14% 递增，19 ～ 35 d 发生率不再增加，36 ～60 d，CＲBSI 的发生率以每天 33% 递增。据 Simth 等〔20〕报道，延长 PICC 导管留置时间，CＲBSI 的发生率并没有增加。根据中华医学会重症医学专业委员会的推荐意见，不需要定期更换中心静脉导管( 推荐级别 B) ，但同时也强调，导管留置时间延长，致使导管护理操作的增加，从而增大导管相关性感染的可能，导管留置 28 d，导管相关性感染发生率可能超过 24%。