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北京协和医院 肠外肠内营养科 王秀荣
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肠外营养（parenteral nutrition, PN）和肠内营养（enteral nutrition，EN）是近代医学史上发展快的领域之一。
肠外肠内营养支持在我国已近40多年的历史， 1963年北京协和医院外科曾宪九教授建立了“营养代谢实验室” ；1971年开创有关肠外肠内营养的研、教、医工作 ，并做了大量的营养药物输入体内的代谢研究工作，从而得出了专家共识，认为当患者肠功能受到障碍时应用肠外肠内营养支持可维持患者的生命，改善营养不良状况，提高了患者的生存质量。同时，也提高了医疗整体治疗的水平。肠外肠内营养支持的工作与天然饮食营养有很大的区别，前者是在患者不能正常进食的条件下，经过静脉或管饲提供人体必需营养素。在这些年为了让更多的医护人员了解此技术，国内及国外组织了许多大大小小的有关肠外肠内营养普及应用知识的研讨会。这种交流对今后的工作中如何规范使用肠外肠内营养是非常重要的，并已被多学科关注。目前，我国的临床肠外肠内营养的护理领域，还没有明确形成专业领域，无固定床位。因此，患者也基本上是处于分散管理阶段。这也意味着应该需要培养更多的医护人员掌握本领域相关技术，才有可能避免重大并发症发生，减少住院日，降低住院费用。多年的临床工作证实护理工作在肠外肠内营养领域中, 起着非常重要的角色，她们的工作量大约占60%~70%。国外已有文献报道:当医院内有营养支持小组（NST），人员包括:医生(内科医生,外科医生) 、护士、药师、营养师等。有了专业人员，可降低治疗中的并发症，特别是输液和导管方面的。可避免不合理的应用肠外肠内营养支持时造成的并发症致费用增高,也可完善肠外肠内营养的相关技术和理论方面的发展。
近年来，由于，临床上需肠外肠内营养支持和相关技术治疗量的患者逐年增多。因此，需要做的工作也越来越多。包括：医疗、教学、研究、患者的宣教等，所有资源都需要细致的管理才有可能发展临床需要的领域。2006年北京协和医院在成立了“肠外肠内营养科”开始培养了专业护理人员，目的是为了给更多的患者提供优质服务，避免重大并发症发生和医疗纠纷现象。
1、重视专业护士在肠外肠内营养工作中的作用
近年来,国内外文献报道外科住院患者入院时约有30-40%处于营养不良状态。并且，在其住院期间营养不良可能因原发疾病而加重。有研究表明, 患有营养不良者易发生院内感染并发症, 并对住院费用有显著的影响。对于已有营养不良或有营养风险的患者进行临床肠外肠内营养支持可以改善其临床预后，缩短住院时间。显然，决定患者是否使用营养支持的一个决定性因素就是该患者是否已有营养不良或者具有营养风险，这就直接面临营养评价方法的问题。在营养治疗中医生制订配方后,下一部的工作基本上由护士完成。它包括:导管的维护、营养液的配制技术、营养液的输注技术、建立患者的心理治疗及相关知识的宣教问题，所有相关领域工作的管理资料保管。因此，要想健康地发展肠外肠内营养领域，培养临床肠外肠内营养护理工作人员,充分发挥护士在临床肠外肠内营养工作中的作用,是肠外肠内营养领域中的当务之急。因为，领域发展到一定的程度就必需有专业护士，只有专业护士工作，才有可降低治疗中的并发症，减少住院费用,减少医疗纠纷。
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2、掌握PN/EN置管相关技术
无论是PN支持还是EN支持，大部分患者均离不开置管技术。
也就是说，置管技术是肠外肠内营养领域发展中不可缺少的重要工作之一。因此，这就要求专业医生和专业护士,必需要掌握的技能，以便能及时给患者进行营养输液治疗和重要的药物治疗。 作为医务人员应该在给患者治疗的过程中力求将其痛苦降到最低点，所以需要不断提高我们的置管技术和对导管相应并发症的预防及准确的处理。如何选择输注途径和置管技术已成为医学领域的重要手段之一。输液途径的选择是否恰当对患者的整体住院时间和费用均有影响。如果没有良好的途径将会延误患者的治疗，药物的酸碱度及渗透压对静脉的损伤非常之大，重度血管损伤会造成患者的局部坏死甚至肢体的功能障碍，增加医疗纠纷。
静脉导管材质的发展（指外周静脉导管和中心静脉导管），给众多患者带来的福音，减少了反复穿刺的痛苦。外周静脉导管主要为头皮针和留置针(PVA)，中心静脉导管可分为经外周中心静脉导管（PICC）、经皮穿刺中心静脉导管（CVC）、隧道式中心静脉导管（CVTC）、输液港（PORT）。选择何种输注途径，需考虑以下因素：患者以往静脉置管史、静脉解剖走向、输注抗肿瘤药物的种类、出凝血时间、预计化疗周期、护理环境、潜在疾病及患者的治疗时间等
近年来，医疗科技不断进展，静脉输液技术也得到明显的改进，对长期静脉输注途径如何选择已成为患者治疗的关注焦点，随着专业医护人员水平不断提高，深静脉置管技术和微创性的中心静脉置管的应用越来越普遍。经外周静脉置入中心静脉导管（Peripherally Inserted Central Catheter 简称PICC)已国外应用二十多年，操作技术已被美国，加拿大和大部分欧洲国家认可。1997年北京协和医院最先引进PICC技术，近十二年来，这一技术已逐渐成为护理领域中最为尖端的临床操作技能。这一操作虽然比其它深静脉置管技术简单，但仍需要必须经过正规的授课和标准的模拟训练培训后。因为，它的操作是一门实践性极强的技能。所以，获得资格证书方可进行操作。在临床应用中，由于，患者的血管条件和其它个体差异的不同，在使用PICC中可能会出现一系列不同程度的并发症。因此，置管后的维护是一个很大的工程。所以，只有经过培训后的专业医护人员才有可能处理好相应的并发症。解决患者的输液途径问题，做好患者的沟通工作，是专业护士的日常工作。在给患者治疗时，发生导管相关并发症是不可避免的。因此，要求专业护士应该了解导管相关并发症的一般处理知识。并且，要特别应重视置管后的导管维护。护士要定时巡诊，观察滴速，观察穿刺点有无红肿，以便及时处理，导管液体有无泄漏，避免导管堵塞。
国内外已有文献证明：由PICC专业医护人员操作，可以大大减少并发症、加强维护，改善置管前后患者的心理障碍等。为了促进有强刺激的抗肿瘤药物输注途径的正确应用，中华医学会肿瘤学分会及中华护理学会肿瘤专业委员会共同组织部分医护专家完善输注途径的临床研究。
3、营养液配制技术和输注方法
肠外肠内营养液的配制和输注方法合理是医治好患者的重要环节之一。因此，这一技术也必须经过正规培训的护士或药师均可操作，掌握在层流洁净室内的操作程序。将所有静脉营养药物在无菌配液条件下把全部营养素混入三升静脉输液袋内，避免感染并发症的发生。要求专业护士了解各种疾患的配方是否合理，因此，要学会审营养配方，并及时与相关医生沟通，避免给患者输注不规范的配方和不规范的输注方法造成不良的后果。层流洁净室内的质量监控，必须定期进行空气培养,定期更换滤器，只有这样才有可能有效地预防营养液的输液反应。
4、熟练掌握肠外肠内营养相关器材的使用
肠外肠内营养治疗中有些并发症是因为输注的方法不当和患者的耐受问题，出现不良反应。如: 肠外营养输液速度过快，造成患者出入平衡失调,重者出现心肺功能衰竭等严重并发症。肠内营养输液速度过快，可造成腹胀、腹痛、腹泻，老年患者由于胃排空障碍可造成返流性肺部感染严重并发症等。为了预防并发症的发生，专业护士必需熟练使用肠外肠内营养相关器材的应用，如:输液泵(静脉输液泵,微量注射器泵,胃肠输液泵,) 导管系统的安装技术，输液泵的优点是能将液体安全有效地均匀输入体内。输液泵除了能预防相应的并发症，还有减少护士工作量的作用。
5、监测记录患者营养支持时的重要性
当患者需要进行营养支持时，医生必须根据患者的生化指标结果和体重及身体的耐受来计算营养配方。作为专业护士应协助医生详细记录患者的生命体征、给药时间、输入方法及出入量，了解记录体液平衡的重要性，并指导家属和患者如何留记尿量。
6、展望
随着医疗治疗学的发展，新学科不断崛起。肠外营养与肠内营养支持是目前多学科治疗不能正常进食患者的治疗手段，应早期培训专业医护人员，重视本能领域的发展。Duerksen 的研究认为:在营养师的指导下,三年级前的医学生接受3 学时的临床营养评价知识教育,能帮助他们在以后的课程学习过程中及时鉴别营养不良的个体。如果要形成专业化的发展，可避免在治疗中走向误区，也可避免一些因为不规范的治疗而造成不该发生的并发症。同时，有了专业化的管理，必要的患者可集中病房管理。这样有助于患者的治疗，对他们可集中宣教一些营养治疗中的相关知识，也有助于临床培养专业医护人才，更有助于临床实践资源理论研究的不断发展和完善。同时，对专业人员提出了更高的专业化标准。具有以人为本的服务理念，按人群需要的服务导向，多元化的服务项目，企业化的护理管理等。因此，在今后的工作中我们应该深度了解肠外营养与肠内营养的知识，因为，它有很多的细化工作在等待我们去挖渠。特别是对重症患者的治疗应抓住治疗时机，掌握好治疗原则，合理搭配营养成分，可降低并发症的发生，降低住院费用，提高社会效益。
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