每一次用药前的反复核对有多重要？ 看看这起保胎药发成打胎药事件就知道了 ...

  核对！核对！！再核对！！！

孕妇的丈夫给记者看当时拍下的药片包装背面图片 /晨报记者 张佳琪

案例

8月29日，焦丽（化名）肚子里5个多月的孩子还是流产了。她无法接受如此残酷的现实，在她看来，这个孩子本可以在这个冬天平安降临，她把意外归罪于那粒不该吃下去的药丸——流产前一个多月，浦东妇幼保健院护士将打胎药当成保胎药发给了她——源自：新闻晨报 

分析

  身为患者用药的临床终结者——护士，我们要把患者的每一次用药，都提升到重要工作日程。

  每一次的注射，从接药后的第一次核对，到配制药物时的第二次核对，再到准备给患者用到身上的最后一次核对，都要全神贯注，严肃认真。

每一次的发药，发药前、中、后的“三查”，亦是如此。

给药，是《基础护理学》教科书专门开辟出新篇章，重点介绍的护士基本技能和方法。

   每一种给药方法，从定义、目的、操作前准备、操作步骤、注意事项等，一条一款，耐心而细致，就是要让每一个临床护士，都熟记于心，牢固掌握，即使经过学校学习、医院实习、岗前培训、正式上岗，诸多程序，护理人员这才来到临床的工作岗位，直面患者和家属。

   只因为，我们面对的是生命。

   而妇产科护士，更是担负着双重的职责与使命，站在你面前的是两条命。

    护理工作，从来就是：战战兢兢，如履薄冰。即使你不承认，事实即是如此。

    一定要正视患者的疑问，切切！

   案例中的发药护士，在经过之前的重重关口，仍没有查出发药错误的时候，有一个细节，相信大家看到这则新闻的护士都看到了：

    当天下午4点，护士开始到病房发药，发给患者的是一粒已被剪下来的白色药片，从包装背面看不清药品的全名，仅可以看到一个明显的“米”字和半个“酮”字。

这也是其住院三天来要服用的第一粒药片。拿到药片后，因没有看清药名，患者就问护士：“这是什么药，没有拿错药吧？”

“是医生开的，没有问题。”护士回答。

“她当时忙别的病人，头都没有回过来看我们一眼。”患者清楚记得。

尽管护士很忙，不放心的她和丈夫还是先后问了发药护士4遍，再三确认是不是给自己吃的。

“护士说没有拿错，并且和我说要在饭前或者饭后一个小时内吃。”

……

   患者和家属面对发给自己的药物，表现出的细心，值得每一名临床护士学习。可惜的是，这名年轻的护士没有好好利用患者和家属给她的这次机会，当时在忙其他的病人，头都没有回过来看一眼，这次可以改过的机会，就这样从护士身边溜走了。后来，患者家属先后又问了发药护士4遍，再三确认，仍然没有引起护士的足够关注和重视，用药错误，就这样令人遗憾地发生了！

     即使没有足够的证据，就此证明就是这片白色的小药片直接导致了患者胎儿的最终流产，但是，护士发药错误在前，医院和发药护士仍然摆脱不了干系！

   不放过每一次核对的机会

   护士履行职责，严格遵守发药程序，但是，即使这样，还会出现纰漏，面对患者和家属的疑问，护士就是再忙，也不是理由，仍然要再次核对，确认无误，方可执行。

   不要轻易放弃这最后的一次核对机会，也许，这就是你避免出错的最后一次机会！

整改措施

1、年轻护士做好岗前培训   当事护士保胎药错发成打胎药，显然对药物的作用、患者的病情不是太熟悉，否则，这样常识性的错误，也就有可能不会发生。护理管理上要在新护士上岗前下够功夫，使之尽快熟悉业务、胜任岗位。

2、核对工作是重中之重   护理管理上要利用每一次开会、学习的机会，反复向护士灌输查对工作的重要性，为护理人员敲响警钟。

3、合理安排护理人力   案例中，护士发药之后，就去忙别的病人去了，几乎顾不上应对患者和家属的疑问，这一点，暴露出该病区护士工作的繁忙，护理人力的紧张，是需要管理层改进的地方。

4、严格按照程序处理   此案例，对每一名临床护理人员都有借鉴意义，管理上要认真分析、严肃整改，杜绝再犯。