尼莫地平救治重型颅脑损伤的临床护理进展
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重型颅脑损伤在颅脑外伤中并非少见,病情凶险,病死率及致死率高。脑损伤神经细胞钙通道变化的研究是当前神经外科领域前沿课题。有实验研究论证脑损伤后脑皮质神经细胞钙通道变化与脑水肿发生有密切关系,而应用钙通道阻断剂尼莫地平是救治重型颅脑损伤的新途径,疗效显著[ 1 ]。本文简要综述其基础理论研究及临床应用的护理要点。 1 基础理论、临床应用研究与作用机制 脑损伤时神经细胞钙超载是造成脑水肿、脑继发性损害的关键因素之一。近年来已有一些研究表明诸多的生物化学因素,如脂质过氧化反应,前列环素与血栓素,某些神经肽类、神经递质等参与了脑损伤后神经细胞的继发性损害过程[ 2 - 4 ] ,但是这些改变都是一过性或是迟发性损害反应。新近的研究提示神经细胞钙通道变化可能是引起脑继发性损害的重要环节[ 2, 4 ] 。易声禹[ 1 ]等通过大鼠的脑挫裂伤脑水肿模型,采用荧光探针Fura - 2 /AM法检测了脑损伤后不同时间脑皮质神经细胞突触体胞浆中游离钙浓度变化,发现脑挫伤后仅30分钟神经细胞已存在严重的钙超载,胞浆游离钙浓度升高,伤后6～72小时,神经细胞持续处于严重钙离子超负荷状态。初次论证了神经细胞钙通道开放是导致脑水肿加剧脑继发性损害的关键性因素之一[ 2 ] ,并明确了脑挫伤后早期即存在细胞毒性脑水肿,且与血管源性脑水肿同步发生和发展。实验治疗研究表明,应用钙通道阻断剂尼莫地平可显著减轻神经细胞钙超载及脑水肿等继发性损害。 尼莫地平( nimodip ine,NMD)为最新一代二氢吡啶类钙通道阻断剂[ 5, 6 ] ,实验研究表明,尼莫地平的药理作用主要是阻断细胞膜上的钙离子通道,减少细胞外钙进入细胞内,同时还有直接刺激神经细胞Ca2 + - ATP酶,使其活性增高,一方面促进胞浆内钙的排除,另一方面,增强线粒体,内质网等钙库的摄取和储存钙的作用,从而减少由Ca2 +所促发的一系列生化连锁反应,可以防止或解除脑血管痉挛,有利于脑皮质血供,从而防止或减轻脑细胞代谢异常。钙拮抗剂通过抑制花生四烯酸对血小板的作用,从而对血液流变学有所改善。尼莫地平脂溶性较大,易透过血脑屏障对脑血管平滑肌选择性作用较强,对痉挛性收缩的脑血管作用尤为明显,同时可以拮抗5 - 羟色胺、儿茶酚胺、组织胺及血栓素所引起的血管痉挛[ 7 ]。 2 给药方法 尼莫地平注射液的规格为10mg/50ml。朱建芳[ 8 ]等先用50ml注射器抽取尼莫地平注射液,注入尼莫地平专用微泵,通过三通管与常用的液体(5%葡萄糖注射液、生理盐水、20%甘露醇等) ,经周围静脉留置针同时输入体内,针筒要求避光,调节速度为5ml/h。谢素容[ 9 ]等采用尼莫地平10mg直接加入等渗盐水500ml避免缓慢静滴 3 临床护理 3. 1 心理护理[ 9 ] :静脉点滴尼莫地平要求滴速慢,需连续维持5～6小时。患者长时间卧床难免产生焦虑、烦躁等情绪。 因此护士在用药前应做好宣教工作,耐心解释用药目的、方法,使用时可能出现的不适感等,特别强调此药物需要缓慢静滴的重要性,取得患者的理解和配合。同时加强巡视,及时解决患者的生活需要,使患者安心治疗。 3. 2 输液管的选择及改进:由于尼莫地平易被聚氯乙烯( PVC)吸收,所以在输液时必须选用专门配用的聚乙烯( PE)输液管。NMD在静滴时需避光,可采用专配的PE避光输液管,但该PE避光输液管需每日更换,价格较贵,会增加患者的经济负担。谢素容[ 9 ]等采用专配的不避光的PE输液管,自制避光布,外层为黑色,内层为红色,制成管子形状,管子顶部用松紧带束住,直径可容纳整个500ml液体瓶,管子中部(即输液管长度)直径约10cm左右,整条管子采用拉链,莫菲氏管处可制成口袋状,方便调滴数。此法简易、方便、经济,又可达到准时、准确的用药剂量。避光布应定期浸泡消毒。 3. 3 严密观察不良反应及护理 3. 3. 1 心血管系统:为最严重的不良反应。尼莫地平对钙通道的拮抗作用是去极化相依赖性的, 当调制电位为-40mv时,尼莫地平可持久地阻滞钙内流,静滴治疗时,有一定的心血管不良反应[ 10 ]。王桂红[ 10 ]等对30例应用尼莫地平静滴治疗急性脑梗死的患者进行观察,发现首次单剂量静滴时90% (27 /30)血压下降(以收缩压下降明显) ,连续静滴时与入院时比较,第三天血压明显下降( P < 0. 01) ,以后保持相对稳定,治疗前血压正常的患者5%出现血压下降,第14天心率减慢( P < 0. 05) , 2 例患者出现心律失常。孙红斌[ 11 ]等在对104例急性脑梗塞的静滴治疗时,因静滴过快,发生低血压休克3例(2. 9% ) 。因此,医护人员不容忽视尼莫地平对血压、心率等影响,在用药中应监控血压及心电图变化,特别是治疗前基础血压偏低的患者,用药前需测量患者的血压、心率,用药过程中应每小时测量1次。注意调节滴速, 10mg尼莫地平静滴不少于5小时(相当于每分钟不超过4滴) 。首次应用开始的2小时可按每小时0. 5mg给药(相当于2. 5ml尼莫地平注射液/h) ,如患者耐受良好,血压无明显下降时, 2小时后剂量可增至每小时1mg尼莫地平(相当于5ml尼莫地平注射液/h) 。避免与其他钙拮抗剂联合用药。当患者出现血压下降时可减慢滴速或根据血压情况适当减量,必要时考虑中断治疗。 3. 3. 2 面部潮红[ 11 ] :发生率为21. 5% ,主要与尼莫地平轻微扩张外周血管及溶媒为酒精有关。护士需耐心做好解释工作,适当减慢滴速后症状自行缓解。对酒精过敏者禁用NMD3 . 3. 3 胃肠道反应:尼莫地平对消化系统的不良反应发生率为3. 9%[ 11 ] ,主要表现为恶心、呕吐及食欲不振等。 3. 3. 4 静脉炎:静脉炎的发生与用药的浓度及滴速有明显的相关性,发生率为2. 9%[ 11 ]。NMD的给药途径为静脉点滴,且浓度对血管刺激性性大,一般以10天为1个疗程,因此应正确选择静脉,避免在同一条静脉内短时间多处穿刺。输液过程中应经常巡视,观察局部有无红肿、静脉炎的发生。 躁动者必要时用约束带固定肢体。朱建芳[ 8 ]等为21例SAH患者采用美国BD公司生产的周围静脉留置针静滴NMD,改善了由于输液时间长给患者带来的不适,同时减少了局部的渗出、肿胀的发生。一旦发现局部沿静脉走向发红疼痛时,应立即更换血管,局部用25%硫酸镁湿敷或喜疗妥软膏外涂。 3. 4 加强重型颅脑损伤病情观察:护士在观察NMD不良反应的同时,需加强对疾病本身症状和生命体征的观察,如神志、瞳孔、意识、头痛、喷射性呕吐、肢体活动等,如有异常,应及时报告医生并做好抢救工作。同时注意SAH本身症状与药物不良反应的鉴别。 4 小结 尼莫地平在临床用于重型颅脑损伤引起的脑损害、脑水肿及脑血管痉挛疗效明显,护理重点在于正确地使用NMD,减少各种不良反应的发生。同时,做好病人的心理护理是有效、稳妥地使用NMD的重要保证。 |
