【患者安全】患者安全问责与免责之争

Accountability in Patient Safety

编译自：Christopher Moriates, MD, and Robert M. Wachter, MD，Accountability in Patient Safety ，Perspectives on Safety，February 2016 图片来自网络

在安全文化中，早些年推崇的“不责备”（No Blame）文化与个人问责制之间一直都争议不断，近年来更是成了热门话题。新近的一些关于个人技能在患者安全中所起作用的研究中，强调一种个体与系统间的平衡办法，即大多数错误是系统问题，而在个体层面需要建立清晰的标准与问责。

在这份年度观点中，回顾卫生保健领域“不责备”文化的基本内容，以及近年来倾向于包含有适当问责的公正文化构架。尽管多年来这种公正原则的概念已被广为接受，但仍有许多关于细节和灰色地带的探讨促进这一目标的完善。

为什么“非责备”文化对患者安全运动是有积极意义的

传统观念中，对医疗差错负有责任的医师通常会受到指责和羞辱，但这种处理方法对防止医疗差错的再次发生并不是一个十分有效的策略，尤其一些事故是尽善尽职的医生在一个破碎不堪或缺乏支撑的医疗体系所致。20世纪90年代由詹姆斯·理查德（James Reason）创立的瑞士奶酪事故模型（Swiss cheese model）引发了对患者安全系统进行改善的强烈关注，该模型也被2000年美国医学研究所（IOM）发布的《人非圣贤孰能无过》报告确定为基本分析方法，从而开启了现代患者安全运动。

基于系统的方法不仅更有可能解决潜在的患者安全问题，同时也是一个务实的解决方法，让医生不为深受医疗事故诉讼之困扰，全心尽力于患者安全。回顾过去15年，这种对个人的“不责备”的做法确实推动了患者安全运动的发展。

然而，直到现在，仍然有一些安全会议组织（如一些地方性发病率和死亡率会议）仍然不接纳“不责备”的处理方法，因为他们认为“不责备”会对当地的患者安全文化带来不利影响。2015年英国政府以“学习不责备”（Learning not Blaming）为题的报告中调查了有关国家卫生健康服务中的三项大型失败案例，着重强调了这一问题，并呼吁建立支持性的环境，欢迎将有关围绕错误的公开讨论作为患者安全运动的重要组成部分。由于公众和专业人士要求对某些不安全行为进行个人问责，那么这种制度的回归是否会制约患者安全的发展也将成为一个值得考虑的问题，比如个人问责制可能促成某些错误行为，反而限制了有用的干预措施，从而产生不良影响。

对问责制度的深层探讨

犯错是人之本能，没有人可以避免犯错。但是某些不良事件往往源于医务人员个人走捷径或毫无顾忌地忽视安全操作等高风险行为所致。例如，忽视手卫生会导致医院相关性感染，而有些医生经常不记得洗手，尤其是在无人监管时更是如此。一项研究也证实当有监督人员在场的时候，手卫生达标率增加了3倍。这些类型的错误不一定靠系统方法去解决，而应关注个人绩效（包括处罚或其他制裁），从而改进这些类型的患者安全问题。

最近一项对医生、护士、医学生和住院患者的调查发现，无论是专家还是患者都认为医生应该对基本的医疗安全措施负责，如手卫生、跌倒风险评估以及手术前暂停核查（Timeout）。大多数参与调查的人群均支持惩罚性的措施，比如扣钱、停职、以及对多次警告未改者处以辞退。

2015年英国医学杂志系列刊物《质量与安全》详细刊登了一场在国际患者安全基金会大会的牛津式辩论，辩论主题即“某些安全实践是神圣不可侵犯的，若有违反就应给予处罚，包括罚款、停职和开除”。这场辩论突出一些常见的争议问题，试图划一条基线去区分系统错误与个人过失，简单失误与渎职。最终，78%的听众（包括卫生专家与患者代表）都赞同尽管面临操作层面的挑战，但仍然应该制定患者安全个人问责制。

然而，如何规范个人问责制的行为范围还备受争议。大多数人认为当医生实施破坏性行为或非职业性行为时就应该被处罚，美国医疗联合会也建议对这些不端行为采取“零容忍”态度进行处罚。尽管全球都意识到非职业行为会导致问题，但在2015年一家学术医疗中心进行的调查发现，8名受访者中仅有1人表示目睹了不端行为给患者带来伤害。此外，非职业道德行为对患者的危害可能是隐匿的或间接的。最近一项仿真模拟研究中发现，若外部评审组给予新生儿重症监护病房不良评价会导致照护人员消极怠工。毫无疑问，任何破坏性的行为都可能打击患者、工作环境和员工士气积极性，而这个问题需要采取适当的管理。在之前的患者安全网（PSNet）曾归纳出一套进阶式的管理这些行为的方法。

此外，《质量与安全》杂志的评论性文章给出了又一争议观点：个人责任制度是否应进一步拓展到对患者精神层面的伤害。现在对“患者为中心”广泛重视，使得对患者的精神伤害也逐渐受到关注，作者鼓励医疗机构对这类事故进行自愿上报，并将其以与身体伤害一样被同等对待。

另一项议题则由Mary Dixon-Wood's关于种族研究的小组提出，呼吁对个人问责和系统方法的理解应该更加精确。研究者们担心“制度化、数学化方法”不适用于复杂的、具有相互影响的个人或系统。他们在五家医院对实践理论、政治、伦理和深入的社会研究出发，引入了个人与组织共享的联合模式。他们认为与其创造一个公正文化制度去平衡系统方法和问责制，不如让两者相互依存，从而为员工创造出一种灵活可行、道德加强的“好”工作环境。

总结

“不责备”文化对于患者安全运动的发起至关重要，但随着时机的成熟，重新审视系统和个人问责制的平衡关系是合理和可预期的。2016年举行的一些改进患者安全传统的国际会议，如美国医疗保健管理人员医疗保健领导大会等，就把重点放在建立一种公正的文化上。

在2015年患者安全的倡导者们就如何更有意义的引入结构化问责制进行了交流。该工作主要发展对问责制的最佳方法的深层次理解，而不破坏基于系统的患者安全方法的获益。

【原文】 

  https://psnet.ahrq.gov/perspectives/perspective/189/accountability-in-patient-safety

【备注】

 本文仅供参考，不一定适合我国国情。

编译：曾   钰 重庆医科大学附属第一医院药学部 

审校：肖明朝 重庆医科大学附属第一医院泌尿外科