世界卫生组织采血指南：静脉采血的最佳操作

来源：SIFIC官微节选自WHO官微

采血最佳操作的背景信息

采血的最佳操作包括以下几个因素：

•预先的准备工作；

•选择合适的地点；

•质量保证；

•为患者和医护人员提供符合质量标准的关怀，包括：

- 提供适当的设备和保护装置；

- 提供暴露后疾病预防措施（PEP）；

- 避免使用污染的采血装备；

- 恰当的采血培训；

- 患者的理解、合作。

预先的准备工作

　　这是执行任何程序最重要的部分，通常在采血开始前完成。

１、选择合适的场所

　　无论是对门诊患者还是住院患者进行采血，都应该在一个安静、干净、光线良好的地方操作。

2、质量控制

　　质量保证是最佳采血过程中预防和控制感染的重要组成部分。它有助于最大程度地降低意外的发生。表2.1中列出了质量保证的要素，并解释了为什么它们是重要的。

为患者和医护人员提供符合质量标准的关怀

　　许多因素都可以改善对患者和医护人员关怀的质量和安全标准，提高实验室检测质量。下面将讨论这些因素：

1、使用适当的设备和保护装置

　　提供采血服务的机构内的行政管理人员应直接管理负责设备采购，管理工作应：

•提供手部清洁卫生用品（清洗用的肥皂和水，或酒精擦试子）、尺寸合适的无菌手套、一次性针头、注射器或穿刺针采血设备，并保证这些物品有足够数量以确保每个患者在采集血样时有无菌针头和注射器；或每次采取血样时都能满足供应；

•足够的实验室样品试管，以避免危险操作（如将血液注入重复使用的样品管中）。

　　市场上可供应数种具有安全设计机械的装置，这类设备可以降低伤害和血液暴露的风险。但是使用这种装置的同时，还应陪伴有其他预防和控制感染的措施，并进行使用培训。并非所有的具有安全设计机械的装置都适用于采血。在选择具有安全设计机械的装置前，使用者应当充分了解现有的装置，确定其正确的用法、与现有采血操作的匹配性，以及是否能有效保护患者及医护人员。附录B提供了有关预防和控制感染、安全装置和最佳操作的进一步信息；附录C提供了现有的采血器材包括具有安全设计机械的采血装置的综合指导。

　　对于（人力）资源紧缺的机构，成本考虑是采购具有安全设计机械的采血装置的推动因素。在无法提供具有安全设计机械的采血装置时，也可以接受熟练使用针头和注射器。

２、提供职业暴露后的预防措施

　　意外的暴露事件和有关的具体信息应记录在登记表上。

　　应对经历意外暴露的人员启动帮助措施。暴露后预防（PEP）可以帮助避免感染艾滋病病毒和乙型肝炎病毒。无论作为从业人员的符合质量标准 关怀还是PEP的一部分，都应为所有医护人员（包括清洁工和废弃物处理人员）接种乙肝疫苗（34）。附录D提供了乙型肝炎和HIV详细的PEP。

3、避免使用污染采血装置

　　压脉带是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的潜在污染源，高达25％压脉带污染是由于部分采血医护人员缺乏手部卫生清洁工作或重复使用污染的压脉带而造成的。此外，有文章指出重复使用血液污染的手指采血设备或出于关怀而提供的相关实验室检测设施（如血糖仪）与乙型肝炎的爆发有关。

　　为了避免污染，应该肉眼观察所有常用设备如血糖仪，在每位患者使用之前都应该是清洁的。一次性物品禁止重复使用。

3、采血培训

　　所有工作人员都应接受采血培训，以避免不必要的血液暴露风险，减少患者不良反应。

•应鼓励从未经过正式培训的医护人员进行这类培训；不严格的感染预防与控制的操作会给医护人员及患者带来风险。

•培训时间长度和内容深度将取决于实际情况，但培训必须包括所有要点。

•所有医护人员包括承担血液采样的医生都必须参加系统培训，并由经验丰富的员工进行监督。

4、患者的合作

　　采血符合质量标准关怀的重要标志之一是患者的参与及合作，这对医护人员和患者双方都是有利的。

　　应向每个即将采血的患者提供清晰的信息，可以是书面的也可以是口头的信息。附录F中提供了向患者解释血液采样程序的样板文本。

实验室血样采集的质量控制

　　在采集和运输血样期间影响检测结果的因素包括：

•采血人员对采血知识的了解；

•使用正确规格的采血针，以防止溶血或异常的结果；

•静脉穿刺的解剖学进针点；

•使用推荐的实验室采集管；

•患者与样本的匹配工作（如贴上标签）；

•运输条件；

•检测结果的临床解释。

1、设置适当的采血场所

　　在门诊或诊所内为采血提供一个专用房间或地方，内有：

- 两把清洁的椅子（一把给医护人员一把给患者）

- 肥皂、管道水源、纸巾和洗手盆

- 酒精擦。

•在门诊部或诊所的采血室里放置一张舒适的具有活动靠背扶手的沙发。

•住院区和病房：

- 在患者的床边放下窗帘，以保护患者隐私

- 确保血液采样在私密和清洁的状态下进行。

２、提供明确的指示

　　是否需要血液采样应明确定义，血液采样适应条件应符合书面操作规程或文件指令（例如实验室表格）

采血程序

　　任何时候都要遵循表2.2中列出的预防感染控制策略进行采血。

第1步 – 准备器材

　　收集这个操作所需的所有器材，并将其放在安全、方便可及的托盘或推车上，确保肉眼可观察到所有的设备。所需器材包括：

•实验室试管应干燥、直立放置在架子上；血液的采集使用：

- 带橡胶帽的无菌玻璃或塑料管（试管的选择取决于实验室本身的规定）

- 真空负压带吸力的试管

- 带螺口盖的玻璃管

•如果要采集大量的血液，需要一个无菌玻璃杯或无菌采血包（可折叠）

•大小合适的无菌手套

•各式各样不同规格的血液采样装置（具有安全设计机械的装置、针头及注射器，见下文）

•压脉带

•酒精擦

•用于皮肤消毒的70％酒精棉签

•用于进针部位的纱布或脱脂棉球

•实验室样品标签

•书写设备

•实验室表格

•密闭的运输袋和容器

•一个耐刺锐器容器

•确保放有样品管的管架靠近你-医护人员周边，但要远离患者，以免被意外碰翻。

第2步 –确认并准备接待患者

　　如果患者是成年人并且意识清醒，遵循步骤如下：

•向患者做自我介绍，并询问患者的全名

•检查实验室表格是否与患者的身份相符（即根据实验室表格填写内容，核对患者的详细内容，以确保正确的身份识别）

•询问是否有过敏、恐慌或曾经晕针晕血史

•如果患者焦虑或害怕，应消除他们的疑虑，并询问如何使他们更舒适

•（如果可能的话）让患者仰卧以便使他们感觉舒服

•用干净的纸或纸巾置于患者的手臂下

•与患者讨论将要做的检测（见附录F）并获得他们的口头同意。在采血之前的任何时间，患者都有权拒绝检测， 所以，确保患者了解整个过程很重要。

•为儿童或新生儿期的患者采集血液样本

儿童或新生儿患者。

第3步 – 选择进针点

• 伸展患者的手臂，检查肘窝或前臂。

•确认具有一段清晰、笔直、较粗的静脉的位置。图2.3节中，显示了静脉的通常位置，当然也可能有很多变异情况。位于肌肉间的肘正中静脉，通常最容易进行穿刺。贵要静脉下方有动脉和神经，所以在这里穿刺有可能伤害到动脉和神经，而且穿刺时更疼。不要在具有岔枝的静脉处进针，这会增加淤青发生的机率。

•静脉在没有用压脉带时就应该能够被观察到。确认静脉位置将有助于选择正确的针头规格。

•在距离静脉穿刺的上方4-5个手指宽度的地方绑上压脉带，并复查静脉。

　　对于住院患者，不要从已有的外周血静脉针眼处采血以免造成不良后果。溶血、污染、静脉输液和药物的使用都能改变结果。护士和医生可以遵照操作流程从中心静脉留置管采集血样。但从中央静脉留置管采集的血样会有污染的风险或者会得出错误的检测结果。

　　如果实在没有理想的部位，也可以在新插入静脉留置装置时，在连接静脉输液的套管前从中采集血样。

第4步 – 进行手部清洁卫生工作并戴上手套

• 进行手部清洁卫生工作，包括：

- 用肥皂和水洗手，并且用一次性纸巾擦干；或者，

- 若手部没有明显的污染，则可用酒精擦——使用3毫升浸泡的酒精檫试子由掌心擦拭至指尖、手背及整个手部，直到干为止。

•手部清洁之后，带上合适的无菌手套。

第5步 – 消毒穿刺部位

• 除非用于血液培养、或者为采集血液（用于输注）准备，其它所有情况下，穿刺前用70%酒精擦拭30秒，并等待其完全干燥(30秒)。注：酒精优于碘伏，因为碘伏污染会使血样中钾、磷、或尿酸的化验结果偏高。

•消毒应当有力但不要过分用力。先从拟进行静脉穿刺的中心开始，依次向下方、周围扩展消毒区域，范围直径至少为2厘米。

•晾干消毒区域。消毒剂和皮肤没有足够的接触时间会增加污染的风险。

•不要触摸已清洁的区域，尤其不要把手指放在静脉上面去引导针头。如果碰到了该区域，请重新消毒。

第6步 – 采血

　　按如下操作进行静脉穿刺：

•握住患者前臂，把拇指置于穿刺点下方以固定静脉。

•请求患者握拳，以便使得静脉更突出。

•以小于或等于30度的角度迅速进针，并以最容易进入的角度将针插进静脉，并在内沿其走向继续推进一些。

•采集足够的血液样本后，先松开压脉带后拔针。有些指导意见建议一旦血流出现就松开压脉带，压脉带最多绑着不超过2分钟。

•轻轻退出针头，给予一块干净的纱布或者干棉球按压患者的穿刺点，请求患者在穿刺部位继

续按住纱布或者干棉球，同时伸展并抬高手臂，请求患者不要弯曲手臂以免产生血肿。

第7步 – 注入实验室样品试管

• 采集多管血样时，使用真空负压管，配合使用穿刺针头和针管架。这个系统可让血直接流到试管里。如果没有该种系统，使用注射器或有翼的针式装置（蝴蝶针）来代替。

•如果使用一个注射器或有翼针式装置，最佳做法是把试管插在管架上。为了防止刺伤，用单手往试管里注射血液或在针头和握住试管的手之间加一个遮挡装置。

•针需要在试管的正上方慢而平稳用力地插入试管橡皮塞。不要迅猛按压注射器，这会增加溶血的风险。

•如果可以的话，把试管一直保持在试管架里并靠近采血者，穿刺橡皮塞而不要打开或拧动橡皮塞，否则会使试管内的真空状态消失，橡皮塞应该是具有合适的颜色标记（根据试管用途不同，使用不同颜色橡皮塞，译者注）。

•如果试管本身没有橡皮塞，则将血样缓缓注入试管中，以免出现溶血反应。（为了降低用注射器上的针头转移血液时的溶血风险，要尽量将注射的速度放到最低）不要将针头回套或取下针头。

•根据不同实验室的要求颠倒试管几次，将血液和添加剂混匀，方可发送该样品管。

第8步 –以正确的顺序抽取样本

• 给采集的血液样品正确编号，避免试管间的添加剂交叉污染。由于颜色标记系统和试管中的添加剂可能会有所不同，建议根据当地实验室标准来决定。为了更好地说明，表2.2显示了一个修改后的、简单的真空负压管或注射器针头的编号方法，该方法基于美国2003年颁布的国家临床实验室委员会标准。

第9步 – 清洁被污染的表面，完成患者部分的操作

• 把血液污染的针头或耗材弃于耐刺锐器容器中。

•核对标签和表格。标签必须清晰标明实验室所需的全部信息，一般是患者的姓和名、病史档案号码、出生日期、采血的日期和时间。

•将使用过的物品弃于适当的废弃物分类容器中。除了当地有规定外，用于采血的物品在挤压后没有血液出现的情况下可以归为一般废弃物。

•再次进行手部清洁卫生工作。

•分发样本前，重新核对试管上的标签和表格。

•告诉患者整个过程已经结束。

•询问患者或献血者感觉如何；检查穿刺点，确认不再流血；感谢患者并在他们离开前说一些使他们放松或鼓励他们的话。

第10步—准备样本的运输

• 用塑料密封袋安全地包装好样本，在外口袋内附上实验室申请表。把申请表放在外面可以避免污染。

•如果有多个试管，将它们放在试管架上或放在有填充物的支架上，避免运输过程中发生试管破裂。

第11步 – 清理血液或体液的溅溢物

　　如果有血液溅溢出现（例如在采血区域或运输途中有血样打破，或在采血过程中患者放出的血过多），必须把溅溢物清除干净。安全操作程序如下：

•如果有大量血液溅溢，可能会污染工作服，或沾上漂白消毒剂，要戴上手套，穿上长袍或围兜。

•使用纸巾清理溅溢的液体，并把纸巾弃于感染性废弃物桶内。

•用湿布尽可能清除血迹，然后消毒。

•检查台面等表面是否被漂白消毒剂和水溶液损坏。

•水泥、金属、和其他表面可以耐受较强的漂白消毒剂，用大约5000ppm(100万分之)的次氯酸钠溶液冲洗 (5.25%含氯漂白剂与水1：10稀释)。这在泄露量较大的事件中推荐使用。让这个区域保持湿润10分钟。

•可能被强效漂白消毒剂腐蚀或者褪色的地方，要小心地清洗除去可见的污染斑点。如果配制溶液较弱，接触时间需要更长一些。例如大约525ppm溶液（5.25%漂白消毒剂按1：100稀释）也可有效使用。

•每天准备新鲜的漂白消毒剂，并置于关闭的容器里，因为它会随时间或者阳光的照射而失效。

根据世界卫生组织全球安全注射网络关于注射安全和相关操作的要求，如果血液意外接触到了破损的皮肤、黏膜或穿刺伤口，必须上报整个意外过程。在医院外运输血样时要给运输车辆装备血液溅溢处理工具，附录H详述了血液溅溢的处理方法。