一文掌握：手绘体温单
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体温单绘制一直是护理人员的一项必备技能，在护理行业与信息化的飞速发展之中体温单的绘制变得简单便利，但是在一些大型医院由于医院规模太大、信息化缓慢、医护文书交流需求任然使用手绘体温单。经过行业发展体温单在各大医院甚至同一家医院的不同分部、病区都有一些改进以配合临床需求，但是无论体温单如何演变及改进其均具备记录患者体温、脉搏、呼吸、入院、转科、手术、分娩、出院、死亡、摄入量、排出量、血压、体重、排便等情况。 认识体温单 如图所示体温单包括患者信息、住院情况、体征变化等多种信息。 体温单文书 1. 楣栏 用蓝黑、碳素墨水笔填写各项目。如有转床、转科，在原床或原科名称的右上角写清楚转床、转科的名称。 2. 住院日数栏为患者实际住院日期，用蓝黑或黑墨水笔填写阿拉伯数字。从入院第一天起依次填写。在每一页的第一日应填写年、月、日，其余六天只写日，如在六天当中遇到新的月份或年度开始时应填写月或年，换页时续写。 3. “手术后日数”栏 为手术(分娩)后的日数，用蓝黑或黑墨水笔填写。手术(分娩)当日为术日；手术(分娩)后的次日为手术后第一日，填写“1”，依次填写至“14”日为止，手术日期由当天中午2点体温绘制者填写当天手术日。若患者在14天内二次手术，手术当天记录为Ⅱ-0，第二日为Ⅱ-1，以此类推。 4.“体温／脉搏”栏 （1）在“40℃～42℃”之间用红色墨水笔在相应时间栏内纵向顶格填写入院、转科、分娩、出院、死亡时间。记录时间格式为12小时制，要与医师记录一致，用中文书写，转入时间由转入科室填写。 （2）“体温”的记录 将每次测得的体温，以蓝笔绘制。 ① 口腔温度以●表示，腋下温度以×表示，直肠温度以○表示，相邻两次温度用蓝线相连。 ② 高热采取非药物降温措施30分钟后测体温，测得的体温绘制在降温前体温的同一纵格内，若降温后体温下降，以红“○”表示，并用红虚线与降温前体温相连，下一次体温应与降温前的体温相连；体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示；若降温后体温不降反而上升，以红“○”表示，并用红色虚线与降温前的体温相连，下一次体温应与上升的体温相连。如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，或高热病人体温＞42℃，或新入患者体温＞40℃，受体温单记录空间的限制，需将体温变化记录在护理记录中，其前后已绘制于体温单的体温不相连。 ③ 体温不升时，在35℃线下写不升。 ④测体温时若因检查等情况患者不在，回来后要及时补测，并绘于体温单上，患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写请假单。如若患者拒绝测体温、擅自离院，需记录在护理记录单上，并在体温记录本上填写“请假、外出、拒测”等字样。其外出时间段体温、脉搏与外出前后体温不相连，即曲线在该时间格内间断。 5．“脉搏或心率”的记录 将每次测得的脉搏或心率，用红笔绘制于体温单相应时间格内。以红点“●”表示，相邻脉搏或心率之间用红线相连。当脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红笔在外画红圈“○”。如相邻两次的体温与脉搏均重叠时，中间用红线相连。 6. 体温单34℃以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔填写。 7.“呼吸”栏 在“呼吸”栏相应时间格内填写测得的患者呼吸次数，用阿拉伯数字表示。相邻两次呼吸次数应上下错开，先上后下。第1次呼吸应当记录在下方。转为普查体温时记录在2pm时间下端 8.“大便次数”栏 （1）新入院及住院患者记录大便次数应于当日中午2pm测量体温时询问，记录病人24小时内大便次数，以阿拉伯数字表示。 （2）无大便记“0”；人工肛门（造口）、大便失禁、腹泻、大便次数达到4次及以上者以“※”表示；灌肠以“E”表示。例如：“3／E”表示灌肠后大便3次；“1*2／E”表示自行排便1次，经灌肠后又排便2次。清洁灌肠者记录为※／E。 9.“血压”栏 填写实际测得的患者血压，以“mmHg”为单位，只填写阿拉伯数字。 新入院患者常规测量、记录一次，以后按医嘱要求执行。一日内测量血压二次，则上午血压写在前半格，下午血压写在后半格。如医嘱要求血压测量日3次或心电监护，可记录在护理记录单上。 10.“体重”栏 “体重”记录患者实测体重，以“kg”为单位，只填写阿拉伯数字。新入院时测量一次，如患者为轮椅或平车推入病房，则不记录；常规每周测量一次并记录。病情危重或卧床不能测量者可不记录。 11.“入量、输液量、出量、尿量”记录 （1）记录患者前一日24小时的总入量／出量/输液量/尿量，以“ml”为单位，只填写阿拉伯数字在相应栏内。如测量时间过短不记录。 （2）总入量包括进食量、饮水量、鼻饲量、输液量和输血量等；总出量包括大便量（稀便）、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量。 （3）输液量是静脉给药量的总和。 （4）尿量为患者24小时经尿管或膀胱造瘘或小便自解等方式排出小便量的总和。 12．页码 按顺序逐页填写阿拉伯数字。 13．体温单绘制要整洁，字迹清晰，无涂改。 14. 护理记录与体温单数字必须相符。 体温测量步骤 中班体温测量： 1.核对体温本，确定重点体温、将当日或明日手术患者加入重点体温、将告病危患者加入重点体温、核实转床患者是否需要测量重点体温、将转科患者加入重点体温。 2.将消毒、晾干后体温表取出、将水银柱甩至35℃以下。使用甩降器时应将体温表均匀放置旋转3-5S后取出备用。 3.携带体温本、体温计至患者床旁核对患者发放体温表，测量患者呼吸、脉搏，使用心电监护者可直接转抄患者实时心率。 4.发放体温表时应确认患者使用正确测量方式、确保患者夹紧体温表后撤离转至下一患者。意识不清、活动受限这必须有家属监护方可离开。 5.在患者测量3-5min后收回体温表，若患者体温表丢失必须查找并保证收回体温表确保患者安全。 6.绘制体温，绘制时整理病历并将体温单最近两张放置于病历最前页。并检查患者是否可以取消重点体温，检查患者有无发生38.7℃及以上情况，如有发生记录为六次体温增测夜间10点及凌晨两点体温并在体温单上绘制。 7.转抄体温本并标注重点体温。 白班普查体温测量： 1.核对体温本及在院患者。 2.同中班处理体温表并携带体温本及体温表至患者床旁。 3.测量患者脉搏呼吸、询问既往24小时排遗情况。 4.如中班发放体温表。 5.回收体温表。 6.绘制体温：午间2点体温绘制时需要填写手术天数至当天，绘制体温单最后一天时增加体温单。重点体温转普查体温可将前日夜间6点与今日午间2点体温心率直接相连。需测体温时间患者拒测、外出、特检应予以空出不相连。转科患者前后病区测得体征不相连，手术患者出入科时测得体温不相连。 7.同中班整理病历。
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