集束化护理干预对经外周静脉置入中心静脉导管并发症的影响 ... ... ...
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贾兰玲 潍坊医学院附属医院 目的：探讨预防经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）并发症的护理干预方法。 方法：将本科2013年6月至2015年6月实施PICC的204例患者按随机数字表法分为对照组和观察组，各102例。对照组给予常规护理，观察组在常规护理的基础上给予集束化护理干预，观察两组置管患者的延时维护、穿刺局部感染、皮疹、敷料松动脱落、导管堵塞、非计划拔管有何异同，总结导管维护的经验方法。 结果：观察组与对照组两组患者的延时维护（17.65%比29.41%，P=0.048）、穿刺局部感染（2.94%比9.80%，P=0.045）、皮疹（1.96%比9.80%，P=0.017）、敷料松动脱落（9.80%比20.59%，P=0.032）、导管堵塞（1.96%比8.82%，P=0.030）、非计划拔管（0比3.92%，P=0.043）的发生率差异均有统计学意义，观察组明显低于对照组。 结论：在常规护理的基础上成立PICC护理小组，能有效减少PICC患者延时维护现象发生，穿刺局部感染、皮疹、敷料松动脱落、导管堵塞、非计划拔管等并发症发生率明显降低。 原文参见：中华临床营养杂志. 2017;25(3):191-194. 经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）是经外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺插管，其尖端位于上腔静脉的一种方便、安全有效的置管技术。可减少因反复静脉穿刺给患者带来的痛苦，因导管可直接进入上腔静脉，避免了药物与表浅静脉的接触，预防药物对表浅静脉内膜的刺激与破坏。并且上腔静脉内血流量大，可迅速降低液体渗透压及化疗药物对机体组织的刺激性，防止引起局部组织疼痛、坏死、静脉炎等。对于需要长期静脉治疗尤其是接受肿瘤化疗的患者来说，需要建立安全有效的静脉输液通道，PICC具有明显的优势，但留置使用过程中可能出现的并发症不可忽视【1】，如感染、皮疹、管道堵塞等。因此，并发症的预防和正确处理，是延长导管使用寿命的关键所在【2】，所以，安全置管、做好导管维护减少相关并发症发生至关重要。集束化护理，是指为提高护理质量，针对某一护理问题而制订的一组有循证支持的护理干预措施，这些护理干预措施的共同实施比单独执行更能提高护理结局，同时也是护理质量控制的一种思路。为了预防导管使用可能出现的并发症，笔者采取具体的、可操作的、并被广泛认可的多个元素组成的一组护理干预措施【3】，对置管患者进行集束化护理，取得了较好的效果。 1 对象与方法 1.1 对象 将本院肿瘤内科2013年6月至2015年6月收治的接受PICC患者204例，按随机数字表法分为观察组和对照组，各102例。观察组：男性48例、女性54例，年龄35～74岁，平均57.20±10.80岁。对照组：男性53例、女性49例，年龄41～75岁，平均58.10±9.50岁。两组患者的性别、年龄、疾病种类等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 纳入标准：需要中长期静脉输液；无认知障碍；知情并签署知情同意书；直视下穿刺置管；经医院伦理委员会同意。排除标准：凝血机制障碍；上腔静脉压迫综合征；已知或怀疑对导管所含成分过敏；在插管部位有放射治疗史、静脉炎、静脉血栓形成史、外伤史、血管外科手术史；局部组织因素，影响导管稳定性或通畅；超声引导下穿刺置管。 1.2 材料 导管为三向瓣膜式4FrPICC，由高度生物相容性硅胶制成，有良好的组织相容性和顺应性。透明敷料为IV3000，10cm×12cm大小。 1.3 方法 1.3.1 对照组采用常规置管及护理方法 （1）评估患者血管情况，穿刺置管；（2）穿刺后第1个24h按时换药，24h以后穿刺局部愈合良好，每7天更换敷料1次；（3）更换透明敷料时注意执行无菌操作；（4）洗澡时用保鲜膜包裹穿刺部位，敷料潮湿时及时更换；（5）静脉治疗前后用不小于10ml的注射器抽取生理盐水脉冲式冲洗管腔；（6）告知患者与家属导管使用方法及注意事项。 1.3.2 观察组在常规护理基础上实施集束化护理干预 1.3.2.1 成立PICC护理小组 小组成员有1名主管护师、3名护师组成，主管护师为组长，负责制订培训计划及培训内容，收集临床资料，并对其余小组成员进行培训学习，考试合格为胜任条件。 1.3.2.2 提高一次穿刺置管成功率 穿刺前充分评估患者置管条件，确定好穿刺点及进针方向后，用穿刺针针尖对准拟定穿刺点，轻轻下压呈15°～30°角沿着血管走向，向近心端方向进针，做到稳、准，一针见血，见回血后进针少许将穿刺鞘推进拔出金属针芯，遂将PICC经穿刺鞘缓缓置入上腔静脉，末端到达第5胸椎上缘至第7胸椎上缘为最佳【4】。 1.3.2.3 维护时完善更换透明敷料的操作与消毒方法 1.3.2.3.1 接头部位消毒：洗手，戴手套，用无菌酒精棉片螺旋式擦拭接头部位不少于15s，更换新接头。 1.3.2.3.2 去除透明敷料：去除透明敷料外胶带，一手拇指轻压穿刺点，另一手沿敷料周边0°角平行牵拉透明敷料使其与皮肤分离，并固定导管，自下而上180°角去除原有透明敷料。 1.3.2.3.3 消毒：以PICC穿刺点为中心上、下10cm，两侧至臂缘，避开穿刺点直径1cm处，注意不要消毒穿刺点，使用75%酒精棉球由内向外螺旋式消毒皮肤3遍，第1遍为顺时针，第2遍为逆时针，第3遍用顺时针与逆时针交叉执行，待干。再用碘伏棉球消毒3遍：第1遍以穿刺点为中心顺时针消毒皮肤、导管，注意消毒穿刺点；第2遍时翻转导管，行逆时针消毒；第3遍时翻转导管，行顺时针消毒。消毒范围同上，待干。 1.3.2.3.4 无张力粘贴透明敷料：消毒完毕彻底待干后，使导管呈L、U或S形适当弯曲无折叠，取出透明敷料，中心对准穿刺点，下缘覆盖连接器翼型部分约一半，纸质边框预切口对准导管连接器方向，放置后先捏牢导管及连接器边缘，做好“塑形”，然后按压整片透明敷料，最后去除纸质边框时边去除边按压，使其与皮肤无张力完全粘贴，无气泡、皱褶形成。 1.3.2.3.5 “高举平台法”固定延长管：用免缝胶带固定延长管翼型部分时，将免缝胶带垂直放于翼型部位上，先用手捏翼型部分边缘使其粘贴，再按压免缝胶带其余部分并固定好。完毕，嘱患者适当屈伸上肢观察有无不适，以适当活动舒适、导管无磨损为宜。 1.3.2.4 根据输注液体性质选择冲管次数并正压封管输注血液、乳剂等黏稠液体时，每4小时用20ml生理盐水脉冲式冲洗导管1次。输注完毕冲管冲到最后1ml时一边推一边分离注射器与导管，造成管内正压封管。 1.3.2.5 培养PICC置管患者的自我管理和自我维护能力：在临床使用过程中，患者的自我管理和自我维护意识是PICC置管成功留置的重要保证【5】。告知患者注意观察穿刺部位及周围有无发红、肿胀、疼痛及脓性分泌物；置管手臂有无发红、条索状线、疼痛；有无胸痛或心悸；导管有无回血、漏液及脱出；透明敷料有无松动或潮湿；穿刺点有无渗液及渗液颜色；是否穿刺点渗血且按压无效等，发现异常及时告诉护理人员。有研究指出，导管移位主要与肢体过度活动、体位影响、固定不妥等有关【6】，因此应告知患者避免置管侧上肢剧烈活动，禁止引体向上等动作。通过提问与复述来测试患者自我观察与维护的掌握程度，解答患者的疑问，以巩固和提高学习效果。 1.3.2.6 出院患者的导管维护 （1）出院前护士做PICC维护时给患者及家属做示范操作，并讲解PICC家庭护理要点及注意事项，指导患者每日观察导管、穿刺部位及周围组织情况。因敷料更换间隔时间过长，会导致细菌在局部繁殖而增加感染率【7】，告知患者出院后按时回院维护。置管后出院首次回院维护更为重要，对患者及家属因导管维护、带管影响日常生活存在的顾虑，提出应对措施。对不具备回院维护条件的带管患者，建议到就近医院选择专业护理人员维护。（2）告知患者科室联系电话，以便有疑问随时拨打咨询；建议使用微信的患者加入微信群，以便护理人员与患者、患者与患者之间互相交流。（3）鼓励家属参与，协助护理人员督促、提醒患者及时维护。 1.4 评价指标 以延时维护、穿刺局部感染、皮疹、敷料松动脱落、导管堵塞、非计划拔管为评价指标。7d或敷料潮湿后未及时更换为延时维护。以PICC穿刺点为中心，2cm内有红斑、硬结和（或）触痛，同时穿刺部位有渗液、红、硬、肿且发生温度改变，诊为穿刺部位发生感染。非计划拔管指由于各种原因导致导管功能丧失，患者预定治疗尚未结束，不得已而拔管。 1.5 统计学处理 数据采用SPSS22.0系统进行处理，各组数据测定采用均数±标准差表示，计数资料用χ²检验，计量资料采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。 2 结果 观察组与对照组两组患者的延时维护、穿刺局部感染、皮疹、敷料松动脱落、导管堵塞、非计划拔管的发生率分别为17.65%、2.94%、1.96%、9.80%、1.96%、0与29.41%、9.80%、9.80%、20.59%、8.82%、3.92%，观察组明显低于对照组，差异有统计学意义（所有P＜0.05，表1）。对照组中另有透明敷料固定部位表皮撕脱伤1例、导管移位2例，因样本数量少无统计学意义未纳入观察评价。对照组中的4例非计划拔管包括导管移位2例、导管堵塞溶栓未成功2例，其余导管堵塞病例溶栓成功后继续留管应用。 3 讨论 PICC可长期留置，在临床使用过程中，有“三分置管，七分护理”之说，可见成功置管后安全维护的重要性。成立PICC护理小组，加强组内人员的培训学习，可以有效提高护理人员的导管专科护理水平。穿刺前充分评估患者置管条件，提高一次穿刺置管成功率，避免多次穿刺引起局部组织机械性损伤及血肿，并发感染。更换透明敷料时0°角平行牵拉透明敷料，使其与皮肤分离，避免引起皮肤牵拉伤。消毒完毕粘贴透明敷料时，先捏导管边缘“塑形”，再行无张力粘贴，以及“高举平台法”固定延长管，减少对皮肤的压力及张力性损伤，同时使得透明敷料得到妥善固定，避免引起皮疹和导管松动脱落。消毒时按顺时针与逆时针方向交叉执行，使皮肤纹理消毒彻底无“死角”，做到最大限度无菌化状态，预防感染。酒精棉球消毒时避开穿刺点，以免引起化学性炎症。输注血液、乳剂等黏稠液体时，每4小时用20ml生理盐水脉冲式冲管1次，预防黏稠液体沉淀引起管腔堵塞。输注完毕冲管时做到正压封管，管腔内充满封管液，可以避免血液反流引起导管堵塞。培养PICC置管患者的自我观察和自我维护能力，鼓励家属参与督促、提醒患者，做到按时维护，导管出现异常情况时可以及时发现并与医护人员联系，以便及早得到妥善处理，预防并发症发生。出院前护士维护PICC时边做边示范讲解，利于患者和家属加深印象，提高患者的自我观察和自我维护能力。观察组患者在常规护理的基础上，成立PICC护理小组，提高一次穿刺置管成功率，完善更换透明敷料的操作和消毒方法，根据输注液体黏稠度酌情增加冲管次数并正压封管，培养患者的自我管理和自我维护能力，以及加强出院患者的导管维护等集束化护理措施的干预，提高了护理人员的PICC专科护理水平；避免多次穿刺引起局部组织机械性损伤及血肿，并发感染；减少了对皮肤的牵拉伤及压力、张力性损伤而引起皮疹；透明敷料得到妥善固定，避免松动脱落；做到最大限度无菌化状态，预防感染；预防黏稠液体沉淀引起管腔堵塞、避免血液返流引起导管堵塞；PICC置管患者的自我观察和自我维护能力明显提高。实施上述集束化护理干预，有效减少了患者延时维护现象发生，穿刺局部感染、皮疹、敷料松动脱落、导管堵塞、非计划拔管的并发症发生率明显降低，值得在临床上推广和使用。 参考文献
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