国外肿瘤个案管理发展对国内的启示与思考

许湘华 王英 陈虹 欧美军 谌永毅

中国实用护理杂志, 2017,33(01): 68-72.

个案管理师可以由医生、护士或其他医疗人员担任，作为整体护理的延续和升华，要求具有较好的临床照护技能并兼具管理者的角色，护士是主要的人选。美国学者Schmitt等[6,7]进行了一项护理人员从照顾者到个案管理者角色转变的研究，这项研究分为2个部分，在第一部分中提出了一个理论的模型，佐证了在角色转变过程中显著因子相互作用的理论模型，并讨论了这个模型如何评价护士在转换过程中的体验；第二部分是质性研究，通过焦点小组访谈法进行护士在这一角色转换过程的质性研究，包括与时间任务取向、相互作用和关系、团队文化和目标、自我形象和职业认同，并建议帮助护士顺利度过这一阶段。

在由专科医生、专科护士、检验医师、营养师、康复治疗师、心理治疗师、社区工作人员等医疗相关成员组成的多学科照顾团队中，个案管理师起到沟通桥梁的作用，可以提升团队的整体效能，对治疗过程与照护计划的执行进行监督，使肿瘤患者获得最佳的照护品质[8]。个案管理师在多学科合作照护团队中负责定期召开会议，制订个案照护计划；在护理持续质量改进（continuous quality improvement，CQI）小组中，能够熟练掌握并运用PDCA、根本原因分析等质量改进方法，参与品质的提升过程；在改善小组（action team/task force）中，负责改善过程的监控、服务内容的调整、工作士气的调动与改善结果的评价；在委员会/咨询小组中担任协调促进功能者的角色，负责计划、组织和促进小组的业务进展、找准发展方向。因此，他们在不同的形态团队中有不同的任务分组进而担任不同的角色。个案管理师要确保患者在现有的医疗照顾体系中得到连续性和个体化的路径化照顾，因此，在疾病的不同阶段提供恰当的医疗资源至关重要[9,10]。Genrich和Neatherlin[11]的研究结果表明，个案管理师需要具备人际交往、知识规划、经济学和策略评价的能力，评判性思维、交流能力与临床专业知识和实践也是个案管理师需具备的内在品质，但是在文献中对于个案管理师的教育背景与工作经历缺乏清晰的描述。美国学者McCullough[12]认为，个案管理师在多学科团队中能确保照护的连续性和一致性，他们是对现有医疗照顾体系进行倡导和指引的导航者。

1．肿瘤个案管理的模式。

国外已经建立了较为完善的肿瘤个案管理模式。根据实施地域范围，有学者将个案管理分为院内与院外（包括以社区为主的长期照护）两大类型[10]。根据实施的形式区分，肿瘤个案管理又可以分为以病房为基础以及以疾病类别为基础（如乳腺癌个案管理）两大类。根据Lee等[13]提出的概念框架，个案管理可以分为3种类型。（1）经纪模式（其首要目标是将服务和需求进行倡导和连接）；（2）社会企业模式（资源和预算控制是集中的）；（3）关键工作者/照护协调员模式（强调个案管理在一个跨学科的团队中发挥作用）。一些个案管理模式依赖多学科的护理标准、关键路径或疾病管理项目，然而，个案管理师在其他模式中仅仅是映射对患者实施照护的工具[9]。美国底特律大学的Thomas[14]在一所大型的美国中西部医院开展研究，对2种个案管理模式进行比较，一种为传统的个案管理模式，个案管理师的主要职责是进行出院计划、药物使用评估和医疗费用检查，另一种模式是全面参与模式，减少了个案管理师的工作负荷，拓宽了其角色功能，如每日图表检查、电子文档的整理、与多学科团队的交流、发现与传统模式比较，全面参与模式患者的住院时间缩短。

2．肿瘤个案管理师工作内容。

肿瘤个案管理师综合运用临床照护指引与路径、标准操作规程（standard operating procedures，SOP）、照护流程与出院准备服务等工具为患者提供全程、优质、无缝隙的全人照顾，并提供持续监测与实时处置。其工作内容包括以下方面：筛选并建立癌症个案管理资料、联络患者、门诊确诊患者、联系检查检验报告异常患者进行复诊并追踪、负责肿瘤多学科团队会议并记录整理、负责肿瘤患者病友各项事务的联络与安排、整理患者资料并与主治医师进行病情讨论、主动提供患者及家属个案管理员联系方式，成为患者及家属联系的窗口，对未按照原定计划返院治疗者，进行电话约谈主动追踪，了解原因，帮助患者依据路径计划进行诊疗等[15]。有学者在荷兰进行了一项前瞻性的研究，将在荷兰社区医疗机构接受安宁个案照顾的662例癌症患者作为研究对象，通过线性回归研究患者和组织特点与个案管理师接触的次数及交谈次数之间的关系，发现个案管理师在照顾患者人数、照顾方式与接触时间上的模式很灵活，所提供的支持涵盖了安宁照顾的所有方面，包括关注身体不适、预期生存时间和心理状态[16]。认为个案管理师提供的支持服务受所在组织特点的影响，这与安宁照顾中推崇的以患者为中心的理念存在矛盾。

3．肿瘤个案管理的实施过程。

肿瘤个案管理的实施过程与护理过程的评估、计划、诊断、实施、评价不同，肿瘤个案管理的过程。（1）发现个案并筛选，进行需要性评估；（2）进行医疗团队间的讨论，建立治疗及期望目标，发展个体性的照护计划；（3）确立肿瘤患者在生理、心理、社会和灵性方面现存或潜在的护理问题；（4）执行医疗团队整合之个案管理计划，促进并协调患者照护的活动；（5）监测患者照护的品质，评价患者对照护的反应，出院计划与安置，进行持续个案管理追踪[15]。

4．肿瘤个案管理的效果评价。

肿瘤个案管理的成效评价主要是病程向既定目标的完成情况以及个案管理过程中各个组成部分的发展情况。评价过程的实现要经过以下步骤。（1）综合分析患者信息；（2）对临床、社会工作以及其他方面的人员进行调查和/或口头反馈；（3）进行资料整编或图表审计；（4）对临床诊疗计划进行成本利益分析；（5）个案管理者对每一例患者的健康计划进行评价，力图克服影响其结果的障碍。克服这些障碍需要个案管理者对护理计划进行修订，并对其再评价。Lin等[17]对实施个案管理的口腔癌前病变患者开展了一项随机对照研究发现，干预组患者口腔癌相关的知识水平、预防行为明显优于对照组，不确定感明显低于对照组。

同时，肿瘤个案管理的效果评价包括3个层面，分别是结构、过程和结果层面。其中结构层面包括：个案管理师本身的素质、质量与工作技能，患者的合作程度，患者的自主性，患者对治疗决策的参与度；过程层面包括：健康照护过程，合作协调，医疗资源的利用，出院准备过程等；结果层面的评价指标包括：住院天数，非计划再次入院率，患者治疗的依从性，患者满意度，探访次数，患者生理状况与功能、心理状态、社会功能状况、灵性状态，肿瘤幸存者生命质量，医疗直接或间接成本，个案管理时数以及医护人员对工作的满意度等。Wulff等[18]研究发现，实施个案管理可以增进医患沟通，从而改善肿瘤患者的照顾结局。Wu等[19]开展了一项通过电话沟通的个案管理癌症支持项目发现，在7 455名幸存者（其中干预组3 255名，对照组4 190名）和1 388名死亡者（其中干预组736名，对照组652名）中，干预组癌症幸存者在近6个月每月癌症相关医疗费用比对照组平均下降了9.8%，死亡者在最后1个月的费用，干预组比对照组平均下降了28.2%。有学者在我国台湾国立成功大学的一项研究显示，由6个肿瘤多学科小组组成肿瘤个案照护团队可以提高患者和医务人员的满意度水平[19,20]。Wiederholt等[21]的研究显示，头颈肿瘤科护士通过个案管理增加了照护的连续性，促进了多学科团队的工作，提升了照护品质。

5．肿瘤个案管理的反馈追踪。

个案管理可以成功应用于肿瘤患者的后续治疗与随访追踪，有助于改善肿瘤患者的症状[5,22]。个案管理者的重要职责是及时反馈患者的情况，同临床人员、患者家属、医疗费用支付方、社会保健机构等进行充分沟通与合作，这也是个案管理过程中的重要内容。因此，个案管理者需要具有良好的沟通技巧，促进不同的个人和组织协同、合作，以适应临床需要，通过得到有效的反馈信息，与各个方面取得良好的合作，提高照护的质量，改善患者结局。

1．个案管理师的岗位描述。

肿瘤个案管理作为一种新型的管理与工作模式引入国内较晚，在一些肿瘤疾病领域内进行了有益的尝试。个案管理在乳腺癌患者中应用较多[23,24,25,26,27]。童亚慧等[28]认为，乳腺癌个案管理师的角色包括如下几个方面：信息支持者、情绪支持者、协调者、临床直接护理者。陈丽珍等[29]探索对乳腺癌化疗患者实施个案化管理的效果发现，干预后试验组的焦虑和抑郁得分明显低于对照组，认为个案管理能有效减轻乳腺癌患者的心理压力，在改善焦虑、抑郁状态的同时，能提高患者的自我管理能力。佘晓佳等[30]制订乳腺癌个案管理全程流程，提高了患者复查随访率。李虹彦等[31]运用个案管理改善肺癌患者疼痛症状，通过建立《肺癌患者疼痛个案护理记录单》，由个案管理护士记录《疼痛日记》，取得了满意效果。也有研究者在胃癌、结直肠癌、妇科肿瘤[32,33,34]等方面开展了个案管理。但是与国外比较，个案管理在肿瘤患者舒缓照顾与临终护理中的运用鲜见报道。

作为高级护理的积极尝试，个案管理是一种全新的护理工作模式，但是因认识上的偏差，认为并未脱离专科护士的工作任务，其角色容易与专科护士相混淆。由于我国与国外的治疗制度差异，个案管理师在工作中对患者进行处置的权限也有所不同，往往是被动地管理患者，主动参与的积极性有待提高[35]，需要在今后的临床实践过程中不断地总结提高，进一步完善个案管理程序及方案。

2．个案管理师的规范培训与资质认定。

肿瘤个案管理的实施要求个案管理师必须具备扎实的专业知识、较强的护患沟通与判断决策能力，此外还需加强培训与考核[36]。由于个案管理师的专业储备不足，在实际工作过程中，患者会提出质疑，依从性难以保证。在很多医疗机构，多由未取得合格资质的高年资护士承担个案管理工作，未设置专职岗位，缺乏独立的排班设计，个案管理在实施过程中大大增加了护士的工作量，缺乏实施个案管理流程的时间保障，在很大程度上影响实施的效果[35]。因此，护理管理者还需加强整体的调控，合理排班，并培养更多优秀的专科护士加入个案管理师的行列。此外，国内也缺乏对肿瘤个案管理师统一的能力考核与资质认定的标准程序。由于缺乏系统的管理模式，在个案管理的组织制度与工作评价，个案管理师的从业资质、工作内容等关键环节尚未形成规范统一的系统。因此，如何明确肿瘤个案管理师的从业资质、规范肿瘤个案管理师的工作范畴，从组织和制度层面加强对肿瘤个案管理的建设与保障将是后续研究的重点。

3．肿瘤个案管理网络信息平台的建立。

肿瘤个案管理涉及到众多部门和大量的数据，其有效执行离不开医院信息化建设的大力支持。在目前的临床实践中，我国台湾每一个肿瘤个案管理师需要管理超过400多个个案，可能远远超出其他国家个案管理师的工作量[37]，所以，迫切需要信息系统的支持来协助个案管理师进行智能化统计和管理。通过联网系统的建立，可以利用网络化手段在服务对象（肿瘤患者或高危人群）和科室之间建立新型的个案管理模式，将全程全面管理与防治一体化的服务理念导入肿瘤个案管理信息系统的设计中，提供个性化的互动交流平台并建立持续的电子档案，避免了传统肿瘤个案管理师手工整理、录入和分析资料的繁琐。Lee和Chang[38]使用微软的Visual Basic.NET（VB.NET）2003系统建立了一个从患者诊断到治疗再到后续随访的癌症患者个案管理信息系统，这个整合的信息系统缩短了个案筛选、后续数据管理、月度个案数据汇总的时间，还提高了病例随访率。中国学者李前文等[39]通过建立肿瘤防治个案管理信息系统，建立B/S（Browser/Server）及多层体系结构并存的结构模型，优化模块设计与网络结构设计，建立了云数据中心，并搭建一对一网络医患沟通平台，实现了肿瘤患者或高危人群的全程管理和跟踪监督。然而，目前国内大部分的医院仅支持医院内部的信息交流[40]，个案管理信息系统如果不能很好地与医院现有的信息系统如HIS系统对接，就难以便捷、智能地抽取所需要的数据并分析整合，与此同时，也缺乏对出院患者、肿瘤幸存者延续性随访、追踪与管理的信息平台支持[40]。

我国肿瘤个案管理尚处在起步阶段[41]。个案管理模式的建立与验证呼吁政府相关部门的认可并给予相应的平台和资金支持，我国国情与医疗体制有其自身的特点，规范、有效实施个案管理仍有许多问题亟待研究和解决。因此，如何规范个案管理实施，提高个案管理成效，构建适合中国诊疗特点、顺应现行体制的肿瘤个案管理模式，实现在医疗、患者和护理上的三赢，成为了医院和护理管理者深入思考的问题。