社区护理-慢性病患者的福音

WHO的资料显示，慢性病已成为全球居民健康的头号杀手。在中国，每年以心血管疾病和糖尿病为首的慢性病，致死人数占据了所有死亡人数的85%，且慢病在我国疾病负担中所占比例超过70%，造成了极大的经济负担。

2010至2040年间，若每年能将心血管疾病死亡率降低1%，产生的经济价值相当于2010年国内经济生产总值的68%，超过10.7万亿美元（世界银行报告，2011）。当前我国已进入慢性病的高负担期，具有"患病人数多、医疗成本高、患病时间长、服务需求大"的特点。

在传统的医疗保健服务中，患者管理疾病的作用往往被忽视。其实，慢病患者中有80%的保健干预措施是在 社区 和 家里 完成的。因此，社区医生应该了解慢性病自我管理的意义和内容，并指导患者掌握自我管理技能。

大部分慢性病无法根治，而且病程漫长。超过80％的病人症状比较平稳，除了定期检查和随访外，大部分时间都要靠自己管理自己的疾病，这些人就是慢性病自我管理的合适人群。

究竟要管好哪些内容？

慢性病管理的任务主要分为三类：

1. 如何对付慢性病本身的问题  患任何慢性病都要求做些新的事情，如服药、简单的自我护理等。它还意味着更频繁地与医生和医院打交道。有时还需增加新的锻炼活动和改变饮食。

2. 如何继续自己的正常生活  为了维持原有的日常活动和享受生活的乐趣，自我管理者需要学习一些新的技能。

3. 如何应付慢性病带来的情感变化  穿越慢性病这条道路，掌握技能，克服负面情绪。

2 如何自我管理？

1. 设定目标和制订行动计划

这是自我管理最为重要的技能之一。所谓目标，是我们在未来3～6个月中想要完成的事情。如将血压控制在140/90mmHg以下，学会打太极拳，养成每天喝水6~8杯水的习惯。

决定想要做的事情及拟达到的目标→分解目标，寻找可行的方法和途径→着手制订一些短期行动计划，并与自己签订合约或协议→执行行动计划→检验行动计划执行结果→必要时做些改变→给自己一些奖励。

行动计划一定要非常具体，不能泛泛而谈。要具体到做什么、做多少、什么时候做、一周做几次、完成这个计划的自信心有多少。

2. 寻找社区资源

患者自己知道什么时候需要帮助和如何得到帮助。要告诉病人，需要别人的帮助来完成日常事务、协助做家务或完成生活中的其他活动，并不意味着他已经是疾病的牺牲者。相反，知道在生活的哪些方面需要特定的帮助，可对自己的身体状况和能力更加了解。

3. 与人交流的技巧  

当患有慢性病后，良好的交流变得更为重要。对于病人本身而言，要让医生、护士真正了解自己；让家人、朋友理解和帮助他；需要尽可能地从别人那里获取资源，寻求帮助。

因此，自我管理者需学习和掌握必要的交流技巧。另外，还必须记住一点：交流是相互的。若在表达自己的感觉或请求帮助时感到不舒服，别人也会有这样的感觉。因此，每次与人交谈时，需要以理解对方、真诚相待作为交流的基础。

4. 管理行为

除了我们经常讲的如何戒烟限酒、合理膳食和适度锻炼以外，慢性病人还要学会：

a. 如何管好一些躯体症状，包括学会放松身体、减轻压力和焦虑，减少由躯体和情绪方面的症状所引起的不舒适。

b. 如何改善呼吸，通过呼吸练习锻炼自己控制好身体与心思，舒缓焦虑、消沉、易怒、肌肉紧张、疲劳等。

c. 如何管理服用的药物，包括按医嘱服药（特别是服用多种药物时）、正确理解药物的副作用、如何与医生有效沟通等。

3 自我管理需要什么平台？

上述这些解决健康问题方法的掌握和行为习惯的养成，不仅需要时间，更需要有科学的方法。

医疗活动是一项很严肃的事情，任何的重大疾病和疑难杂症，以及未经确诊的疾病，哪怕貌似很轻微的症状，我们都不可以通过远程医疗或移动医疗的方式来进行诊断或干预，而是需要很专业的处理。

然而，慢性病则不同。慢性病特点是人口基数大，发病时间长，有可能终身需要服药，高频率医院复查，同时对用药以及生活习惯依从性非常低。

从国际到国内，大家对慢性病的理解一直是，药物在一定程度上减缓，或者是延缓并发症发生以及痛苦的发生。其实更为重要的是，慢性病在改变我们的行为习惯、饮食、运动、监测。因此，同时要加强用户自我管理的能力。

基于慢病的特点，慢病管理就要找到正确的办法。长期要监护和管理的模式并不太适合医院集中式管理，因为那样会使医院的效率变得非常低。

为此，卫生保健系统应进行相应改变，从传统雷达式服务（病人就诊—治疗—离开医院，消失于“雷达扫射”范围之外），创新为一种医患双方共同管理的模式。

要达到对慢性病患者的保健服务不能只靠医生，慢性病患者必须承担许多新的疾病管理的任务，积极参与自己的保健服务，提高自身防病能力，使自己能照顾自己，稳定病情，改善健康状况，提高生活质量，降低医疗保健费用。

对于慢病患者来说，虽然药物治疗可以在一定程度上减轻疾病症状、延缓疾病发展，但是更为重要的是改变自身不健康的生活习惯，对饮食、运动、作息进行合理规划和控制。

慢病的最大特点是患病时间长，患者往往需要持续照护、长期服药、高频复检，且患者的主动参与程度、自我管理能力及依从性将会极大地影响疾病发展。

因此，仅仅依靠患者的自觉性来治疗慢病并非长久之计，患者需要合理的慢病管理模式来帮助他们完成治疗方案、加强自我管理，而如此长期和密切的监护及管理并不适宜由集中化的医院来提供。

慢病的高医疗成本给患者家庭带来沉重的负担。医保作为减轻患者负担、降低因病致贫风险的有效工具，在慢病治疗中扮演重要角色。

目前为止，一些常见慢病也已经纳入医保体系。对于医保机构来说，慢病最大的开支是管理不善导致的并发症（如糖尿病足、肾衰等）的处理。如果有一种成本相对较低的管理方式能够帮助患者改善慢病预后，减少并发症的发病几率，就能够节省医疗开支，为医保降低成本。

由于大部分患者医疗知识缺乏，常常出现对治疗方案不理解或不认同的现象，导致患者拒绝用药。慢病的治疗时间长，长期服药会给患者生活带来些许不便，一些患者由于工作忙常常忘记服药，或症状得到改善后由于惰性不能遵医嘱服药。

这些现象都会严重影响慢病预后。举例来说，PCI术后抗凝治疗，指南建议抗凝x个月，但很多患者都因为担心出血而中途停止。一个医生告诉我，患者中途停药，说是听说怕"伤肝"。

他告诉病人，没有这样的事，但病人不信。后来他只能说，如果停药，可能少活3年；你觉得肝更重要还是多活3年更重要？结果患者就按要求服药了。可见，慢病治疗过程中适当的提醒和督促能够提高患者的依从性。

年初收养了一只小猫，带她去楼下兽医诊所打过一次疫苗。后来因为忙，就忘记去打后面几针了。有一天，接到了诊所的电话，提醒我猫咪还有几针疫苗没打，可以周末带过去打。

就这么一个电话，让我的依从度显着提高，觉得自己还挺受重视，高高兴兴地带着猫去把剩下的疫苗打了。无论是疾病治疗，还是生活中的琐事，能够有人及时提醒和督促，都是一件让人非常受用的事。

国内慢病管理的服务需求大、好处多，为慢病健康管理行业提供了广阔的发展空间。那么，慢病管理领域是否适合互联网创业公司进入呢？答案是肯定的。慢性病的挑战无疑给 互联网+社区护理 带来了莫大的机会。

慢性病管理的核心是有效的患者教育和依从性管理。慢性病的发生发展往往与患者的不良生活方式有关，而让患者改变原有的生活方式并不是一件容易的事，要进行患者教育和依从性管理。

患者教育和小学生教育很类似：都需要及时提醒、不断奖励与督促、对教育提供者的信任，并建立良好的互动反馈机制。患者教育要做到科学、易懂而且有个体针对性，本身就是一件极其有技术含量的活。患者依从性常常又基于好的患者教育，即所谓的"知、行、意"的结合。

传统的慢病管理基于面对面交流或者电话沟通。美国医疗保险企业常常有庞大的呼叫中心，通过护士以及疾病管理程序（algorithm）来管理数量庞大的慢性病病人，成本不菲。

而移动互联网，则为慢病管理带来了新的可能。通过移动互联网技术，可穿戴设备、医疗大数据平台等新载体可随时记录、分析个人的健康数据，帮助预防慢性疾病的发生；还可以使得医疗服务更加便捷，比如通过智能手机实时互联及移动高清视频可以获得清晰、快速的医生远程指导，利于慢性疾病的治疗。

目前，美国的WellDoc糖尿病管家系统已通过 FDA 审批，而且在临床实验中证实了其效用和经济学价值。糖尿病患者使用WellDoc糖尿病管家系统的12个月内可以使急诊和住院概率降低58%，且患者反馈非常好，100%的患者认为此系统帮助他们更好地监测血糖。

另外，心脏监测服务提供商Cardio net的主要产品 MCOT ？ (Mobile  Cardiac  Outpatient Telemetry， 移动心脏门诊遥测) 已成功诊断了20万以上的患者，并帮助41%的患者发现了以前并未诊断出的严重心脏问题。由此可见，在慢病管理领域，移动居家护理 大有可为，前景广阔。

但我们同时应当看到，在移动慢性病管理方面，我们还面临几个巨大挑战。对于移动医疗这一新的服务提供形式，如何教育和影响用户（包括患者及医护人员）的行为，并保持用户的长期参与度，是尚待解决的问题。

首先，由于大多数慢性病患者年龄偏大，对新兴技术接受度相对较低，需要充分考虑中老年人使用的简易和方便性。

其次，如何解决医生参与管理的动力问题也是不小的挑战。三甲医院的医生有能力和患者信任，但没有时间；基层医生有时间，但患者信任度相对较低。

如果选择三甲医院医生来参与管理，可能需要医生助理的帮助。另外，相较于疾病的诊断治疗，慢病管理并非患者的刚需，为此下载和安装一个新的应用，其实门槛并不低。

移动互联网是寻找大融合技术，与高平等的场景进行结合，是大用户群，高粘性，高频率使用。同时，我们也看到慢性病整合也具备这样一些属性，所以慢性病管理的核心，是以移动互联网方式管理。

移动互联网优势在于，把简单的事情能够重复化，利用碎片化的时间大量传播，在信息传播上非常快，也非常广。

4 自我管理中社区医院起何作用？

帮助和支持患者进行自我保健、自我治疗，支持病人自己选择医疗服务并自己决定治疗情况。以教授技能、提高病人自信心、激发病人对健康的自我责任、鼓励病人间互相支持等为主要内容。强调医患双方是一种合作关系。

在医疗信息化的趋势下，一方面，如果医生能够利用信息化的手段给患者及时给予慢性病所需的知识和指导，增强病人的自信心，让病人自己承担一部分责任和任务；能够提醒患者用药，出现异常状况，患者能够有渠道利用互联网软件即时与医生取得联系。

另一方面，教给病人如何更好地与医生合作，与医生交流，使其同时也能从卫生专业人员那里得到正确、合理、高效率的服务和支持，将病人的自我管理和专业人员的保健服务有机地结合起来，动态的掌握社区人群的动态健康信息，达到有效管理慢性病的目的。