二次心脏手术的护理配合

1.1  一般资料 

选择南京医科大学附属南京医院2013年1月至2015年12月之间58例采取闭式体外循环行二次心脏手术的患者为研究对象，其中男32例，女26例，年龄（48±10）岁，体质量（67.2±5.1）kg。有8例并发原发性高血压，3例并发糖尿病，7例并发高血脂，12例有吸烟史。其中单纯二尖瓣置换术40例，法洛氏四联症根治术后残余漏补片修补2例，法洛氏四联症根治术后肺动脉瓣狭窄纠治2例，冠状动脉旁路移植术后再狭窄大隐静脉行冠状动脉旁路移植术5例，原有冠状动脉粥样病变加重者行桡动脉旁路移植术5例，机械瓣置换瓣周漏行间断缝合修补1例，主动脉弓替换+象鼻支架植入手术3例。

1.2  麻醉方法

患者入手术室后经巡回护士、洗手护士双人核对无误后巡回护士迅速建立外周静脉通道，麻醉护士常规监测患者无创血压（NBP）、心率（HR）、脉搏氧饱和度（SPO₂）、心电图，动脉血压（ABP）（监测采取穿刺左侧桡动脉，行桡动脉旁路移植者采取穿刺右侧桡动脉）。在手术进行中对麻醉药品管理遵循三固定（基数、种类、位置固定）原则，使用统一标准的药品整理盒盛装药品，并在药品标签上注明药品的名称、剂量、使用方法和可导致的不良反应等，便于护士在抢救过程中能够快速检索到药品信息，配合麻醉医生抢救患者，所入选患者均采用静脉吸入复合麻醉，麻醉诱导药为咪唑安定、丙泊酚、舒芬太尼、罗库溴铵，依次静脉注射。麻醉护士严格按照卫生部关于特殊药品的管理办法对特殊麻醉药品进行管理，术前由麻醉医师在药品管理护士处领取特殊药品，按照特殊药品管理规定做好交接工作，在使用此类药品后将处方及空按剖归还到药品管理处，由麻醉护士完成特殊药品的补充工作。麻醉护士配合麻醉医生采用双腔气管插管，穿刺左锁骨下静脉置管测中心静脉压（CVP）。麻醉维持以丙泊酚、瑞芬太尼、阿曲库铵微静脉泵入，复合0.5%～2.0%七氟醚吸入。手术结束后全部患者带气管插管入重症监护室（ICU）。

1.3  闭式体外循环方法

麻醉安全实施后，行右侧腹股沟纵切口，长3.0 cm，分离股动、静脉，分别套阻断带。采用5-0 Prolene线分别在股动、静脉上做荷包缝合，穿刺插管。借助食道超声将一导丝经股静脉、下腔静脉插至右心房，沿导丝插入股静脉插管至右心房，固定插管。经右颈内静脉插管至上腔静脉和右心房连接处，固定插管建立闭式体外循环。术中应用负压辅助静脉引流装置，巡回护士术前检查负压吸引装置，压力控制在-35 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）至-50 mmHg，不能大于-80mmHg，与体外循环灌注师核对插管型号，术中协助管理管道安全，确保手术顺利进行。

2.1  术前访视

手术前1 d由巡回护士至病区了解患者的一般情况，既往病史及手术史，术前诊断，手术名称及手术部位，向患者交代术前自身准备要求及注意事项，介绍手术室环境，同时做好患者术前心理护理。

2.2  术前准备

术前护士参加病例讨论，了解手术方式及对器械的具体要求，准备手术常规器械、仪器、敷料包，准备5-0prolene线用于闭式体外循环的股静脉插管荷包缝合及股动脉拔管后动脉切口缝合，起搏导线，起搏器，体外及胸内、外除颤仪，胸骨锯（摆锯），自体血回输机，如遇冠状动脉旁路移植术还需准备移植血管血流仪，血流探头及下肢吊腿架。

2.3 手术室环境准备

手术室温度常规设置在20℃~24℃（如遇手术时间较长，根据灌注师的要求予以调整），空气湿度设置在50%~60%，提前开启水温箱，打开变温毯水循环，水箱温度设置在36℃~37℃，常规检查高频电刀机、除颤仪、中心负压、微量泵、起搏器的性能。

2.4  术中配合

2.4.1  洗手护士配合  洗手护士提前15~30 min洗手铺好无菌器械台面，配合巡回护士清点手术器械及物品并记录，配合外科医生消毒铺单，注意保留股动脉插管部位。配合分离暴露股动、静脉，于股动脉两端分别套麻绳一根，近端麻绳套鲁米尔管，股静脉以5-0prolene线做荷包缝合并套鲁米尔管，后行股动静脉插管，分别阻断股动脉近端和远端，11#手术刀切开股动脉插管，同时松开近端阻断钳回收鲁米尔管，排气后连接动脉管；股静脉予以16#留置针穿刺，放置导丝，扩张器扩张静脉穿刺点，插入静脉管并在食道超声引导下确认静脉管位置，撤导丝收紧静脉荷包，0.9%氯化钠溶液缓慢注入静脉管腔，连接下腔静脉管，上静脉连接术前麻醉医师颈内静脉穿刺置管（由麻醉医师于麻醉后无菌状态下穿刺置入并保护）建立体外循环。开胸游离暴露手术部位，根据术前胸片显示结果剪断并拔出胸骨钢丝（清点胸骨钢丝数量与术前正侧位胸片核对），胸骨锯锯胸骨并注意有无快速大量出血，及时行体外循环开胸后及时止血，若中途遇阻力无法通过可换摆锯继续进行；开胸后将电凝调至20~30 w，逐层钝性分离周围黏连组织，暴露术中所需部位，缝制冷灌荷包放置冷灌针头，阻断升主动脉，冷灌，第一次灌停后，在心尖部放置冰水、冰屑进行心肌保护，每隔30 min进行冷灌一次，术中及时准确准备及传递手术所需器械物品。待手术结束停机后，逐一撤除体外循环管道，放置引流管，依次止血关胸，分别于心包及胸腔闭合前后与巡回护士进行纱布、手术器械、针等手术物品的清点，确保无误后于手术清点记录单双人签字。

2.4.2  巡回护士配合  患者入手术室后，配合手术医生及麻醉医生进行患者信息、手术方式及手术部位核对，根据术前访视信息做好患者心理护理，采取措施保护患者皮肤、隐私，准备好血液回输机，协助洗手护士，时刻关注手术进展，及时提供手术所需物品，关注患者生命体征变化，注意术中可能突发情况，及时主动配合麻醉医师及手术医师进行抢救，尽量缩短手术时间，与洗手护士及时准确清点、记录物品数量，术后及时准确做好引流管、起搏导线、尿管等各种标识，最后，与麻醉医师、手术医生共同将患者安全送入重症监护室，做好床边交接工作。