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事 件 2床、3床患儿同时入院。治疗班护士配好2床的药后，责任护士拿到输液室进行穿刺， 嘱托治疗班护士配好3床的药后送过去。治疗班护士因要处理其他事，配好药让实习护士送了过去。 责任护士对3床患儿家人进行宣教后，打开留置针准备静脉穿刺，拿起治疗盘中的注射器准备连接（以为是治疗班护士准备好的），前来帮忙的护士看到她手里的注射器问：“你拿的是啥？” 责任护士一看，注射器上写着雾化二字，惊出了一身冷汗：幸亏发现的早，不然当作生理盐水注入患儿体内后果可就严重了。 分 析 责任护士差点把雾化药物当成生理盐水在于她认为治疗盘内抽好的注射器是治疗班护士准备好的，惯性使然，事故的苗头便冒了出来。事后追问该注射器的来源，另一个实习护士说出了原因，她到病房给2床患儿做雾化吸入，因家属一时找不到雾化管子，她便拿着抽好药的注射器前来观看静脉穿刺。 恰巧，病房的呼叫器响，她随手将注射器放进治疗盘里，没有对其他人交待。一连串的偶然集聚在一起，护理差错呼之欲出。 针对科室工作性质，制定安全作业流程。重视操作不规范者、知识老化者、责任心不强者、业务水平差者、实习生、被纠纷困扰者等高危人群的管理，通过对其工作态度和能力的评估，合理安排其工作。中午、节假日等高危时段的管理，掌握工作规律，合理调配工作人员，实行弹性排班。加强对治疗抢救、交接班、医护合作等高危环节的管理，保证工作质量。 护理工作中，风险无处不在，唯有规范作业，加强流程管理，注重细节管理，方能保证安全。 作者单位：洛阳市第三人民医院儿科 |
