气道管理有新要求？2018年专家共识告诉你！

气道管理作为加速康复外科（ERAS）的重要环节之一，应用于临床可减少肺部并发症、降低死亡风险、再入院率和住院费用。业内专家根据临床实践经验并结合国内外研究证据，促进围手术期气道管理在临床实践中的应用更合理和规范，更新了16年版的专家共识。

术前危险因素主要包括以下 10 项。

1.1.1    年龄≥75 岁　同时满足：（1）无吸烟史或 吸烟指数<200 年支；（2）戒烟时间长于 8 周。

1.1.2    吸烟史　术前戒烟时间至少 2 周，并具备 以下一项条件：（1）吸烟指数≥800 年支；（2）吸烟指数≥400 年支且年龄≥45 岁；（3）吸烟指数≥ 200 年支且年龄≥60 岁。

1.1.3    致病性气管定植菌　符合下面三种情况中任一项：（1）年龄≥75 岁；（2）吸烟指数≥800年 支；（3）重度慢性阻塞性肺疾病（COPD）或术前痰培养致病性气管定植菌阳性。

1.1.4    哮喘或气道高反应性　符合以下 4 项中的 1 项则诊断为气道高反应性（AHR）：（1）长期服用激素或抗过敏药物；（2）支气管舒张试验阳性； （3）登楼试验前后呼气峰值流量（PEF）下降>15%； （4）心肺运动试验（CPET）过程中出现干啰音或动 脉血氧饱和度（SpO2）下降>15%。

1.1.5    肺功能临界状态或低肺功能　（1）第一秒用力呼气容积（FEV1）<1.0 L；（2）ACOSOG Z4099/RTOG 标准：一秒率（FEV1%）50%～60%， 年龄>75 岁，肺氧弥散量（DLCO）50%～60%；（3） 美国临床药学学会（ACCP）标准：预计术后 FEV1%<40% 或 DLCO<40%。

1.1.6    呼气峰值流量　PEF<320 L/min。

1.1.7    肥胖　体重指数（BMI）≥28 kg/m2或体表面积（body surface area，BSA）≥1.68 m2。

1.1.8    基础疾病及合并疾病　COPD、结核及其合 并肺部其它疾病，如肺间质纤维化等。

1.1.9    既往史与手术史　如术前曾行放射治疗和/ 或化学治疗。二次手术或外伤治疗史。

1.1.10    其它　心、肝、肾等功能不全和代谢性疾病 （如糖尿病）及各种原因所致营养不良或贫血等。

术前风险评估方法包括 4 种：

（1）病史及生活、工作习惯；

（2）肺功能测试（PFT）和动脉血气分析；

（3）CPET：若 CPET 检测中SaO2降低幅度> 15%，则建议行支气管舒张试验；

（4）PEF：PEF 装置简单，操作简便，能较准确预测患者咳痰能力。

1.3.1    术前患者教育　

术前对患者就手术流程、注意事项和加速康复外科的应用，进行集体或个体化宣传教育，由外科医生、麻醉师、康复师和护理人员执行。指导有吸烟史且戒烟时间>2 周的患者正确咳嗽及咳痰，有效应用呼吸训练装置（如视频录像）等，并告知患者这些方法的临床重要性；告知患者可能出现的临床表现（如疼痛及咳嗽等）及处理方法；从而缓解患者的焦虑、紧张情绪，增强患者对手术的依从性，实现加速康复。

1.3.2    术前合并高危因素患者的防治方案　

术前肺康复训练包括训练时间及方案（药物康复、物理康复和心理康复）。 1.3.2.1    训练时间以 3 d、7 d、14 d 作为参考。也可以 PEF 值较训练前提高 10% 作为评价标准来决定肺康复训练时间的长短。

1.3.2.2    药物康复（1）抗生素：根据卫计委《抗菌药物临床应用指导原则》应用；（2）袪痰药：雾化吸入类（如乙酰半胱氨酸溶液等），口服药类（如乙酰半胱氨酸片或福多斯坦片等），静脉应用（如盐酸氨溴索注射液等）；（3）平喘或消炎药：消炎药主要是指雾化吸入糖皮质激素类药物（如布地奈德雾化混悬液等），平喘类药主要有雾化吸入类（如博利康尼等）等。

1.3.2.3    物理康复　常用方法包括爬楼训练、呼气/ 吸气训练器、功率自行车训练和呼吸康复训练器。

1.3.2.4    心理康复　明显焦虑或抑郁患者，请心理师协助进行。

2.1.1    麻醉操作　（1）困难气管插管易导致组织水肿、出血，反复插管致低氧、呼吸暂停，处理不当易形成紧急气道。 （2）气管内插管由于插管尺寸不当、操作不娴熟、麻醉不稳定致呛咳或气道内或气囊压力过大等，致使气道黏膜受损、环杓关节脱位、喉神经麻痹、声门区受压水肿甚至气道膜部撕裂伤等损伤。 （3）麻醉药物会降低肺水清除率、抑制肺泡 Ⅱ型、促进炎性介质释放、增加肺内分流而造成肺泡细胞 DNA 损伤、肺顺应性降低、肺水肿、肺容积减少等肺损伤。肌松药代谢不完全影响肺功能恢复，麻醉性镇痛药对呼吸中枢有抑制作用。 （4）机械通气由于潮气量或吸入氧浓度不正确，可能导致肺不张、生物损伤、肺容积伤和肺气压伤。 （5）单肺通气时，由于无通气侧肺血流未经氧合，从而增加了静脉血掺杂及通气侧灌注，加之肺反复萎陷复张、通气过程中的过度牵拉引起机械牵张性和缺血-再灌注性肺损伤，导致系列气道并发症发生。 （6）小儿氧储备差，对低氧血症敏感，插管过程极易造成气管损伤和喉水肿，插管后导管位置易移位或扭折，单肺通气时易出现低氧、高碳酸血症、肺不张、肺水肿等并发症。 2.1.2    体液平衡　体液失衡会损害组织灌注、破坏内环境。术中输液量、种类及速度控制不当可加重肺损伤。输液量不足或过分利尿导致过度脱水、气道干燥、黏液纤毛清除功能减弱，痰液潴留甚至发生肺不张。

2.1.3    手术因素　（1）体位及开胸（2）手术操作（3）术中并发症：包括术中大出血、 喉返神经、膈神经和迷走神经损伤等。（4）手术时间：超过 3 h 手术的气道炎症及肺部并发症的发生率会增加。