膈肌超声在预测机械通气患者撤机结局中的应用

随着科技发展，机械通气已成为维持重症患者生命的重要方法之一。我国现阶段临床中有40%左右的重症患者需机械通气，其中20~30%的患者存在难以或延长撤机情况，约有1~5%患者反复撤机失败，导致呼吸机依赖。不仅加重病患及家属的经济精神负担，更提高了住院死亡率。因此，如何准确预测重症患者撤机效果已成为诸多医护专家探讨的重要课题。导致撤机困难的病理生理原因错综复杂，主要包括通气不足、呼吸做功增加、心功能衰竭、呼吸肌群无力或疲劳等。呼吸肌群无力、疲劳是导致撤机困难的重要决定因素。膈肌是呼吸最主要的驱动力来源，膈肌功能下降会显著影响呼吸功能，与机械通气时间延长及撤机失败密切相关。

传统评价膈肌功能的方法有体格检查、监测跨膈压、膈肌电活动、膈肌电信号、X线成像、CT、磁共振成像等，这些方法主观性较强、较难掌握、操作繁琐、有创或有放射性损伤风险，可重复性或敏感性差，临床较难实施。1989年Wait首次成功应用超声测量膈肌厚度；1997年Cohn应用二维超声模式测量膈肌厚度。目前，床旁超声已成为监测膈肌功能的有效方法。

苏丹等应用超声检测膈肌运功位移评估膈肌功能预测撤机成功率，并与呼吸肌群生理学指标及传统参数浅快呼吸指数（RBSI）比较发现，撤机成功组患者膈肌运动位移显著高于撤机失败组。与RBSI相比，膈肌位移可更好地预测撤机结果，指导患者撤机。龚菊等认为，ICU机械通气患者在自主呼吸试验30min内，超声探测膈肌移动度（DE）变化可作为判断撤机的辅助参考指标。右侧DE预测撤机失败灵敏度高于左侧DE，而特异度则左侧高于右侧，但均高于浅快呼吸指数等指标。方军等研究显示，膈肌位移、收缩速度为评价撤机时机的重要指标，具有一定的敏感性、特异性和准确度。Martin Dres等在美国呼吸危重症杂志上发表的一篇文章中，运用双侧前膈神经磁刺激反应时对颤搐性气道内压的影响程度及超声下膈肌增厚位移度来评估膈肌功能，并进一步预测撤机结果，膈肌功能障碍患者撤机失败率大大提升。Shereen Farghaly等采用超声检查评估患者的膈肌活动度、吸气末、呼气末的膈肌厚度（Tdi）及膈肌增厚分数（DTF%），证实与撤机成功相关的膈肌指标的临界值为：膈肌活动度≥10.5mm，吸气末Tdi≥21mm，呼气末Tdi≥10.5mm，DTF%≥34.2%。各指标预测撤机成功的敏感性分别为87.5%、77.5%、80.0%、90.0%；特异性分别为71.5%、86.6%、50.0%、64.3%。

膈肌功能障碍在机械通气患者中较常见，膈肌功能障碍患者撤机失败的可能性较大，机械通气时间延长。床旁超声具有随时可用、简单方便、准确性良好、无创、可重复性、无放射性损伤、无痛、花费低等优点，应用超声监测可早期发现膈肌功能障碍。而膈肌功能作为一个新的指标，在指导撤机方面可能优于呼吸肌群生理学及传统指标RSBI。二者结合更有利于预测机械通气患者的撤机结局。