内科护理高频考点

1、泌尿系统（内科）病例分析思路

1.区别三大综合征：

（1）肾炎综合征：蛋白尿、血尿、水肿、高血压、肾功能损害；

（2）肾病综合征：大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿、高脂血症；

（3）膀胱刺激征：尿频、尿急、尿痛、排尿困难。

（1）（2）是肾小球疾病，确诊：肾活检

（3）泌尿系感染，已婚女性多见，确认：尿培养。

如：患者，妇性，32岁，发热、腰痛，伴尿频，尿急，尿痛3天入院。

先确定为（3）

如：患者，女性，34岁，血压升高，双下肢水肿，尿蛋白+++。

先确定为肾炎综合征。

患者，5岁，全身水肿2月，尿蛋白++++，尿红细胞3-5/HP，血浆白蛋白20g/L，胆固醇8mmol/L

先确定为肾病综合征。

2.对肾炎综合征区别急性和慢性，除病史外，年龄很关键。急性多为儿童，成人多为慢性。

3.膀胱刺激征进一步区别：肾盂肾炎常有关键词：腰痛、肾区叩痛、尿白细胞管型等。

4.肾病综合征常用的关键词：血脂（胆固醇）、白（清）蛋白等，你不记得正常值没有关系，出现这些提示肾病综合征。

2、几种常考疾病的鉴别

高血压危象与高血压脑病区别：后者有意识障碍；

高血压脑病与脑出血区别：后者有瘫痪；

脑出血与蛛网膜下腔出血区别：后者无瘫痪和感觉障碍；

脑出血与脑血栓区别：后者常在安静时发病，起病后症状进一步加重；

高血压脑病与蛛网膜下腔出血区别：前者血压特别高；

脑栓塞特点：常有风心病史。

肺结核咯血与支气管扩张咯血区别：肺结核的病变部位在肺尖；支气管扩张病变部分在其他部位

3、解剖生理

1.心包内有少量浆液，起润滑作用；心包内有纤维渗出出现心包摩擦音，大量流出没有摩擦音，出现心包压塞。

2.心脏的血供为冠状动脉，冠状动脉来自主动脉。供血主要在舒张期。

3.心脏的起搏点为窦房结，心室的电除极方向为由内向外；传导最快的是普肯野纤维，传导最慢的部位是房室结。

4.心源性水肿从下垂部分开始，为静脉压升高，导致毛细血管压力升高。

5.前负荷（舒张期负荷）见于瓣膜关闭不全、输液过多过快；使用利尿剂、扩静脉药物（如硝酸甘油）降前负荷。

6.后负荷（收缩期负荷）见于瓣膜狭窄、动脉压升高；扩动脉（a受体阻滞剂）降后负荷。

7.同时扩动、静脉降前后负荷（如硝普钠）。因其降压作用强，常用于高血压急诊，需密切观测血压。

4、心力衰竭

1.心力衰竭最常的病因是心肌病变；最常见的诱因是感染，特别是呼吸道感染。

2.左心衰表现为肺淤血和心排出量降低。

◆解释：

（1）肺淤血的突出表现是呼吸困难，体征是两肺湿啰音。

（2）心排出量降低的突出表现是乏力。

◆左心衰最早的表现是劳力性呼吸困难；最典型的表现是夜间阵发性呼吸困难；最危重的表现是急性左心衰（急性肺水肿），最晚期的表现是端坐呼吸。

◆急性左心衰三特点：粉红色泡沫痰、重度呼吸困难、满布啰音。

◆左心衰两大体征：奔马律、交替脉。

◆左心衰咯血是由于肺淤血致支气管静脉破裂出血。

3.右心衰表现为体循环淤血：

◆最突出的症状是消化道反应，最突出的体征是水肿，最有特异的体征是肝颈静脉回流征阳性和颈静脉怒张。

★左心衰发展为全心衰，原有左心衰症状（肺淤血、呼吸困难）减轻：特点是先有左心衰，再出现水肿等。

5、常考出题方式：

◆ 急性左心衰：XXX心脏病，突发夜间憋醒，咳泡沫痰（或粉红色），双肺大量啰音。

输液过程中，出现咳泡沫痰（或粉红色），双肺大量啰音。

4.对心脏结构和心功能检查最有意义是的超声心动图。

5.治疗要点是强心、利尿、扩血管等。

（1）强心：三类药：洋地黄、β受体激动剂、磷酸二脂酶抑制剂。

1）洋地黄—超级重点。

◆作用：增加心肌收缩力、减慢心率、不增加心肌耗氧。

◆有效指针：呼吸困难减轻、水肿消退、尿量增加、发绀减轻。

◆中毒：三大表现—消化（最常见）、心血管（最严重）其中最常见的是室早二联律。神经（视觉）。

◆处理：首要的是立即停药。

室性心律失常：利多卡因

心率慢：阿托品

★禁 电复律。

★与钙剂合用要相隔4小时以上。

2）β受体激动剂：多巴胺类：多用于心源性休克。

3）磷酸二脂酶抑制剂：X力农。

（2）利尿剂：两类—保钾（螺内酯、氨苯蝶啶）和排钾。

◆低钾：U波明显—补钾。

（3）扩血管 扩静脉、扩动脉、扩动静脉。

◆高血压并心衰时，降压（扩血管）比洋地黄更重要。

◆注意体位性低血压。

6.β受体抑制剂：心衰控制后用，能延长患者寿命。心衰严重时加重心衰。XX洛尔。支气管禁用。

7.急性左心衰处理：静脉给药，作用要快。给氧3点：6-8L/min；30-50%乙醇；作用去泡沫。

8. 急性左心衰用吗啡能迅速缓解呼吸困难，但吗啡能抑制呼吸，已有肺心病禁用。与支气管哮喘不能鉴别是选用氨茶碱。

9.心衰最主要的护理诊断：左心衰—气体交换受损；右心衰—体液过多。

10.慢性心衰给氧在：2-4L/min。

11.低盐：一般＜5g/d；严重水肿＜2g/d。高热量饮食增加心肌耗氧量，加重心衰。过多粗纤维食物不易消化。

12.输液 20-30滴/min。

13.长期卧床：活动下肢，防止下肢血栓。

长期卧床—下肢血栓—肺栓塞。

14.心衰分期与护理

I级 活动不受限（与正常人相似）；注意休息。

II级 活动轻度受限（上楼）增加休息，尤其是下午多休息。

III级 明显受限（平路） 严格限制活动。

Ⅳ级 重度受限（休息） 绝对卧床休息。

6、心律失常

1.诊断心律失常最重要的检查是心电图。

2.心律失常最常见的症状是心悸。

3.心律失常最常见的诱因是情绪激动。

4.P波是心房除极波，当心房有病变是，P波改变。

◆P波方向决定是否为窦性心律：窦性心律时。P波在II、V5直立，在aVR倒置。如正好相反，为逆行P波，表示兴奋点不在窦房结，而在房室结。

◆右房肥大，P波高尖，见于肺心病，又称“肺性P波”；左房肥大，P波增宽，见于二尖瓣狭窄，又称“二尖瓣P波”。

5.QRS波群为心室除极波，心室病变如室性心律失常看此波。

6.窦性心律失常：特点是心律为窦性，即P波方向正常。

◆一般不需处理，过快，用β受体阻滞剂；过慢用阿托品。

7.三种期前收缩

◆房性：代偿间歇不完整

◆结性：逆行P波

◆室性：QRS宽大畸形。

◆处理：偶发：多为生理性，不需要处理。房性（结性）：β受体阻滞剂或维拉帕米；室性：利多卡因。

8.阵发性心动过速

◆室上性：快、齐、血压正常；一般无器质性心脏病；简单处理—刺激迷走神经；

◆室性：快、基本齐、血压低；有器质性心脏病；处理—利多卡因。

★无效：两者均可用同步电复律。电复律后绝对卧床24h。

9.房颤： P波消失，代替f 波不规则。

◆三不一：心律快慢不一，心音强弱不一，脉搏短绌（心率＞脉搏）。

◆两人同时测心率与脉搏。

◆风心病—房颤—栓塞，特别是脑栓塞。其他部分的动脉栓塞：下肢栓塞—下肢疼痛；腹部动脉栓塞—腹痛。

◆处理：急性—同步电复律；慢性—洋地黄控制心率。

10.室扑、室颤：最严重。QRS-T波消失。无血循环，因此无心率和脉搏。

◆心跳骤停最常见的心律失常是室颤（冠心病多见）。

◆处理：立即非同步电复律。药物：利多卡因。

11.房室传导阻滞：I度—全部下传（PR间期延长，P:R=1：1）；II度部分下传（P:R＞1：1）；III度，完全不下传，P:R＞1：。

12.主要药物的副作用：

◆奎尼丁：心脏毒性。

◆利多卡因：中枢抑制。

胺碘酮：肺纤维化。

13.危险程度

◆室颤＞III度房室传导阻滞、室性心动过速＞室性期前收缩

◆室性期前收缩：RonT＞多源性＞成对＞联律。

7、原发性高血压

1.正常血压＜120/80mmHg；以后分别为正常血压高值，1级、2级、3级高血压。每级收缩压+20，舒张压+10mmHg；单纯收缩压升高常见于老年人。

2.高血压是外周总阻力增加，加重左室后负荷，致左室肥大。

3.高血压病因中占主导地位的是高级中枢功能失调。

4.高血压的临床症状无特异性，也可以无症状。

5.急进型高血压肾损伤突出，常死于尿毒症。

★ 注意：多数高血压死于脑出血。

6.高血压危象可发生于高血压的任何时期，特别是危险。

7.高血压脑病特别是颅压升高，脑水肿。表现特点是剧烈头痛、呕吐、神志改变。

◆颅压升高，脑水肿最主要的危险是脑疝；首选的药物是甘露醇。

★5-7 高血压急诊降压首选的药物是硝普钠。

8.非药物治疗适应于所有高血压患者，患者使用药物的同时要坚持非药物治疗。

◆盐＜6g /d。

◆体力活动不过于激烈。

◆洗澡水不过热，预防体位性低血压。

9.一般高血压降压不要过快过低，预防脑供血不足。降压药联合使用可减少药物剂量，减少副作用。

10.高血压药物分类：利尿剂、血管紧张素转化酶抑制药（XX普利）、血管紧张素转化受体阻滞剂（XX沙坦）、β受体阻滞剂（XX洛尔）、钙拮抗剂（XX地平）、a1受体阻滞剂（XX唑嗪、酚妥拉明）。

11.主要副作用：

◆利尿剂：电解质紊乱。

◆血管紧张素转化酶抑制药：干咳、高血钾。

◆血管紧张素转化受体阻滞剂：较上轻。

◆β受体阻滞剂：诱发支气管哮喘、心动过缓。

◆钙拮抗剂：面红、下肢水肿。

◆a1受体阻滞剂：体位性低血压。

★体位性低血压预防：服药后卧床休息，如发生，就地卧下休息。