患者漏服药又怪护士？这份整改后的工作流程快收藏

周六清晨 9：30 分刚刚下夜班的我拖着疲惫的身体进入家门，出于职业习惯自觉打开手机 (下了班总觉得忘干什么事，哪里没做对)，一看，呀！

医嘱沟通群信息满了，是二线医生孟老师发的，语气严苛地说：「18 床张某某的拜瑞妥周五没吃，你们忘记了曾经一例肺栓塞患者术后漏服拜瑞妥进行抢救的事件吗？还不长记性，我从医生这查问题源头，护理部必须彻查此事，我要查出责任人！立即上报你们护士长！」

此话一出，群里的信息一条接一条。由主管医生回话的：「怎么回事？又是拜瑞妥！护士怎么对药发药的？」。

另一名医生紧接着回话：「护士每天核对药品，都是怎么对的？」，等等一系列的回复，但奇怪的是都是医生的回复，唯独没有护士的信息。

我当然明白为什么没有我们护理姐妹的回复，因为大家在没有调查清楚事情真相，弄明白原因之前，都不敢妄下定论，接手此事。

但我刚刚下夜班，又看到一个个护士、护士的字眼，深知此刻的我再困也不能睡觉（历经 17 小时的夜班，抢救 2 位患者，接诊急诊患者 3 位）。

因为漏服此药事情性质严重，各班次脱不了干系，必须调查清楚。

于是立即联系护士小王和小郑，立即返回科室调查此事同时建立群聊方便沟通。

相关知识

拜瑞妥：是一种新型口服抗凝药，高选择性、直接抑制Ⅹa 因子，以抑制凝血酶的生成和血栓形成。

此药起效迅速，2-4 小时达峰值。一日一次，疗效长达 24 小时。

适应症：用于择期髋关节或膝关节置换手术成年患者，以预防静脉血栓形成。

静脉血栓栓塞症（VTE）是外科患者围手术期死亡的主要原因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因包括 DVT 和 PE，是继缺血性心脏病和卒中之后位列第三的最常见的心血管疾病。

静脉血栓栓塞症——有效预防措施：生活习惯、规范评估、尽早活动、物理预防、抗凝治疗。

而今天展开调查的正是如此重要的抗凝药物漏服事件，赶到科室的我们立即分头展开调查，从医嘱开立的时间、类型、开药时间、药品核对人员等各个方面细心查找，功夫不负有心人，终于查找出原因。

医嘱方面：

患者，系下肢深静脉血栓患者，于周五入院，主管医生接诊后开立长期医嘱：嘱托长嘱：拜瑞妥 10 mg 口服 Qd，临时医嘱：未开此药。

开药医嘱有两种类型：

1.嘱托长嘱，临时医嘱应开药一盒，取回后责任护士在药盒上写用法并发药签字；

2.长期医嘱：单剂量摆药，药房每日按剂量摆药，分批次发药，责任护士对药后放口服药车按时间发药。

而该医生选择了第一种方式，但粗心的他未给患者取临时药品，导致患者无此药。

患者方面：

由于疾病知识缺乏不了解治疗方案，不知道是否需要吃口服药。未寻找主管医生或责任护士提出疑问。

责任护士方面：

核对医嘱流程应下午 5 点左右，主管责任护士拿明日新口服单核对患者药品，并将打印好的口服药单贴至患者床头并告知其意义。

当日护士核对时发现患者无此药，及时告知主管医生后，临时开立医嘱取药。

药房流程方面：

下午 5 点之后的医嘱审核后，如未及时电话通知药物，均在小夜班晚 8 点后取回药品。

交接班方面：小夜班接班，责任护士未交代该患者未服药，也未告知此药已开取回后请监督服药的事宜。

当晚工作情况：

晚 8 时药品回来后，由于来了 3 个急诊患者（2 个主动脉夹层、1 个急性动脉栓塞），抢救重二床房颤。呼吸衰竭。并请备班给予支援。故此药延至晚 10 发放。

发药护士：

晚 10 发放此药，仅交代服药频次、注意事项，未询问白天是否服药。

医嘱单情况：

白班责任护士已将口服单签字完毕，无遗留现象。

正是这一连串连锁反应导致该患者当日漏服药品事件发生。

清楚事件的来龙去脉后，我立即上报护士长，了解此事后她在群里通知：周一召开质量讨论会，改进工作流程。

周一晨交班结束后，护士长组织人员就此不良事件组织讨论，制定整改措施，内容如下：

1.医生方面：

由于科室新进人员、规培及进修人员增加，各级别人员能力参差不齐，除了医生常规三基三严培训、专业知识、手术相关技能培训以外。

规定有住院总医生和主班老师分别进行医嘱方面培训，切实符合患者级别、护理要求，保证用药安全。

2.医嘱方面：

对于药品医嘱必须开立单剂量口服摆药，除中成药、无法单剂量摆药外，不得开立嘱托长嘱。

3.护士方面：

将嘱托长嘱药品（自备药品、无法开立单剂量药品）一律收回护士站由责任护士每日按频次、剂量摆药。

4.严格交接班：

对于欠费患者、外出手术患者及调整用药剂量患者等特殊情况应与夜班护士交接班。

5.核对有效性：

掌握有效地核对方法，不能走马观花式核对，仅注重速度，不管效果如何。

对于理解力差、有疑问患者应等明白家属到位后再次核对。可使用反问、提问式核对法。

6.治疗单签字：

签字不能拘于形式，是要负责任的。在责任护士发药无误后方可签字。如患者未归应标记出来交班告知。

7.PDA 查对：

严格按口服药给予流程，使用 PDA 切换工号后扫描患者信息，身份正确后仍要查看药物种类、剂量及用法等。

希望通过此案例的分享，给各位敲响警钟，任何时候不能掉以轻心，一定要耐心、细致做好每一步，只要这样我们才能放心下班，安心睡觉！

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