监护仪袖带造成患者损伤遭索赔如何防范管理？

危重病人护理管理，事无巨细。

案例

某医院EICU，患者，男，84岁，因“意识不清4小时余”为代主诉，以“1.脑干出血；2.糖尿病。”收住重症监护病房。患者既往有“糖尿病”病史多年，呈浅昏迷状态，四肢活动差。常规进行心电监护、治疗后，患者病情渐趋稳定。一周后，护士发现患者上肢监护仪的血压计袖带覆盖处皮肤大面积红斑、淤血点，伴有渗液。立即通知医师，对症处理，2-3天后，患者皮损处渐渐好转。但患者家属认为护理不当造成皮损及患者病情加重，遂向院方投诉，并要求一定数额赔偿，由此产生医患纠纷。

点评

在各级医疗机构，监护仪可谓是科室里的“基配”，当护理人员把关注的目光都放在危重病人受压部位皮肤的压疮干预时，这监护仪袖带下的皮肤却出现了这种令人遗憾的状况。

监护仪袖带覆盖之下，皮肤如若长期受压，缺血缺氧，这里的皮肤，同样会发生医疗器械相关性压疮。

医疗器械相关性压疮(Medical Device Related Pressure Ulcer，MDRPU）为由于体外医疗器械产生压力而造成的皮肤和 / 或皮下组织（包括黏膜）的局部损伤，损伤形状与器械形状一致。在医院获得性压疮中占有一定比例，然而由于目前的压疮评估工具多关注患者的整体情况，而导致临床护士对器械导致压疮的考虑与关注仍十分不足。

案例中的患者，是由于血压计袖带长期受压，导致患者的皮损。临床上，还有因各种引流管固定盘、鼻胃管、呼吸面罩、鼻吸氧管、气管切开套管等，长时间压迫局部皮肤，造成医疗器械相关性压疮（MDRPU）。

（图片来源于网络）

案例分析

患者因素  

案例中，患者是昏迷患者，又有糖尿病病史多年，存在压疮易患高危因素：感知损害如神经病变、表达受损、语言障碍、昏迷等情况，患者不能有效地进行自主活动，也难以表达身体受器械压力以及挪开器械的需要。

器械因素

监护仪袖带定时对患者的上肢施压，以测量出血压，袖带捆扎在患者肢体上，使用时间越长，MDR PU发生的危险性越高。袖带使用上有弹性差、活动性差，临床应用时容易产生摩擦力，增加局部组织压力。

护士因素    

临床护士未认识到长时间使用监护仪的患者，其袖带对高危患者的危害，未进行有效干预和防范。

管理因素    

患者高龄、有多年糖尿病史、昏迷状态，病势危重，应列入压疮防范高危病人，进行高度关注，做好交接班和基础护理，有目的的进行早干预。

防范措施

目前MDR PU没有特异的风险因素可以早期识别，对使用医疗器械的患者要评估器械使用时间、接触身体的部位及对皮肤产生的压力情况，结合患者的一般情况，综合考虑为患者选择实施合适的预防措施。

器械选择   护士要为患者选择正确、合适的医疗器械。尽量选择柔软、质量较好的器械，以尽可能避免压力所致的损伤；同时确保型号正确，患者佩戴合适，以避免过度受压或固定不稳。有时器械可能还需要经过护士的改良调整从而更适合患者的需要。

皮肤护理   要对局部受压皮肤情况进行规律的评估与及时的护理。每天至少要检查器械下皮肤两次，观察皮肤有无潮湿、发红或破损。若皮肤出现潮湿，要及时保持干燥，有条件可以使用皮肤保护剂。

减轻压力  临床情况允许时，护士需要更换器械位置，避免同一部位长期受压。预防性使用敷料同样可降低 MDR PU发生率。研究显示，泡沫敷料用于气管切开处压疮的预防可使压疮发生率从11.8% 降至 0 。目前用于预防MDR PU的敷料主要为水胶体敷料与泡沫敷料。选择敷料要考虑其缓解压力、管理湿度的性能，是否易于粘贴与移除及方便定期评估皮肤状况。此外还要考虑敷料厚度、器械放置的解剖位置、器械类型与使用目的等。

推荐指南

在NPUAP制定的压疮的预防与治疗快速参考指南，针对如何预防MDRPU的推荐中，强调了四个方面：

1、只要临床治疗允许，可去掉可能引起压疮的医疗器械；

2、保持医疗器械下面的皮肤清洁和干燥；

3、为患者调整体位，和/或重新放置医疗器械，使压力再分布，并减少剪切力；

4、考虑使用预防性的敷料预防医疗器械相关性压疮。在选择预防性的敷料时应考虑：敷料对微环境的控制能力、贴敷及去除的容易程度、可定期反复打开、是否适配与器械的厚度、符合解剖部位的需求及医疗器械的类型/目的。

应对管理

立即上报   科室上报护理不良事件，按照《护理不良事件报告制度》，及时填写报告表，按规定上报。

对症处理    当下，最关键的是，对患者的皮损进行有效干预，尽快消减和消除对患者的进一步损伤，及时平息事态发展。具体措施：

A、立即去除压迫患者皮肤的袖带，改为测量时临时应用；

B、强化基础护理，保持局部皮肤的清洁和干燥。

C、对症用药：可请皮肤科或造口/伤口护理组会诊，酌情应用硫酸镁或硼酸湿敷，涂布百多邦等；

D、做好护理交接班。严密关注患者皮损情况；

E、心理疏导  患者在ICU，且处于昏迷状态，对患者家属的心理安抚是重中之重。

敲响警钟    事后，科室和护理管理层面，要组织召开科会或护士会，进行讨论和分析，为护理人员敲响警钟，杜绝再犯。

参考文献

[1] 冯尘尘,马圆圆,胡爱玲等. 医疗器械相关性压疮的护理研究进展[J]. 中国护理管理,2016,(5)：581-584.

[2] NPUAP-EPUAP-PPPIA Pressure Ulcer Treatment &Prevention, 2014 Quick Reference Guide