团战：为拔出这个“顽固”PICC导管，我们制定了三个方案！ ... ...

PICC是经外周静脉置入的中心静脉导管，留置时间长、操作安全、保护患者血管等优势，被广泛应用于各临床科室。但因其留置时间长，一旦使用和维护不当易出现各种各样的并发症；从置管到拔管需要多人参与，一个人很难独立完成。

本病例通过静疗小组、血管外科、放射科、超声科等多学科的知识及多学科相互协作，团队的紧急处置，庆幸结局有惊无险。保证了医疗安全，避免了医疗不良事件的纠纷。

病例介绍

患者，辛X，女，63岁，诊断：卵巢癌术后。确定化疗方案后，于2018年5月21日在超声引导行PICC置管术。导管品牌：昊郎前端开口式；型号：4F；选取右臂贵要静脉置入长度41㎝，过程顺利。胸部X线显示：导管尖端位于前2到3肋间。已紫杉醇+洛铂化疗6周期结束。

2018年9月20号10时30分，遵医嘱拔除PICC导管。责任护士为其拔管过程中出现拔管困难，多次尝试后导管已出现变细，仍纹丝不动、未拔出成功。患者和家属都情绪紧张起来，若强行拔管容易造成导管断裂在体内。主管医生请外科会诊：建议扩皮或血管切开取管。责任护士急忙报告护士长、医院静疗组长宋淑英。立即做血管超声显示：从穿刺点至锁下血管管壁光滑、导管走行正常。

护士长仔细查看病人后，考虑到扩皮或血管切开取管，会给患者带来的创伤太大，经过仔细评估、讨论，耐心地与患者及家属沟通，消除患者紧张情绪。并详细讲解了拔管困难的原因，经过再三考虑最终特制定以下取管方案。

第一方案：创伤小，愈合快。

方法：（1）采用局部热敷使血管扩张；

（2）活动肢体解除因血管痉挛引起血管收缩；

（3）嘱患者饮温热水1000毫升、休息2小时；

（4）超声引导下探头随时观察拔管延血管走行反复按压；

第二方案：

方法：血管切开，取出嵌顿的导管；

第三方案：

方法：一旦拔管失败导致导管断在体内，立即给予介入抓捕取管术。

最终确定了先按第一方案执行，在做完前期准备工作后开始实施：

护士长准备好用物，在无菌操作下请求超声科超声可视的全程引导配合拔管。

9月20日15:00，护士长在超声引导下为患者拔除导管，导管经采取上述一系列措施后，缓慢抻拖着导管移动，被拔出约38㎝处时，导管又出现嵌顿。嘱患者饮用温热水稍作休息，探头再次按压穿刺点上方，导管又退出约2cm，超声反复探查示：距穿刺点大约0.3㎝处，导管与血管紧贴，疑似纤维蛋白鞘包裹导管或血栓形成，拔管过程中牵拉导管可能会出现包裹的纤维蛋白鞘或血栓脱落或导管断裂。

最终通过采取以下步骤：

1.通过沟通缓解患者紧张情绪；

2.嘱患者握拳松拳运动10分钟；

3.局部热敷，缓解血管痉挛；

4.超声探头在导管前端的血管处反复按压，使血管充盈；

5. PICC管内推注温盐水(温度接近于体温)使血管扩张；

6.将导管缓缓送进0.5㎝后，再向外退，尝试4-5次后导管成功拔出。

整个拔管过程耗时近2小时30分钟，经检查导管完整。但前端包裹约0.3cm条状纤维组织，经剥离上图纱布辅料上清晰可见。PICC导管完整拔出，病人办理出院手续离院。

反思

一、PICC拔管前对拔除导管风险评估不全面。

二、PICC拔管时需做超声检查了解导管是否有血栓及蛋白鞘包裹。

三、 PICC置管前及带管期间需关注患者有无凝血异常。（置管前5月、6-8月带管期间、9月拔管后）

四、带管期间应注意每日坚持做握力球运动2000次左右，增加血液循环。

五、带管期间每日饮水应在2000ml左右。

六、PICC导管按时维护的重要性。

经验总结

经验总结一

PICC导管拔除困难的原因？

（1）患者高度紧张，血管痉挛、夹闭

（2）患者血液成分异常，蛋白鞘包裹导管

（3）因长期应用导管输送化疗药物，导管可能老化

（4）患者每日饮水少，带管肢体活动差

（5）PICC导管的日常维护依从性差

经验总结二

PICC导管拔除困难时，怎么处理?

（1）拔管用力要缓慢均匀。

（2）胸透查看导管走行有无异常。

（3）PICC管内温盐水(温度约等于体温)推注。

（4）患者可做适度的上绕臂或上楼梯活动。

（5）也可先热敷稍作休息或隔日再拔。

经验总结三

PICC导管拔除困难时的预防

（1）患者置管后坚持每日握拳运动。

（2）病情允许时生活自理。

（3）避免受压或非功能位制动。

（4）按时做好导管维护。

经验总结四

超声引导下拔除导管的正确方法

（1）不可暴力拔管。

（2）在超声引导下匀速用力。

（3）通过沟通缓解患者紧张情绪。

（4）必要时探头按压可缓解，使血管反复充盈、扩张。

（5）更换体位移动导管位置。

专家点评

杜巧 山西省人民医院胃肠胰外科护士长，山西省护理质量控制部秘书，《中华现代护理杂志》审稿专家，中华护理学会教育专家库专家。

这个案例非常好，建议增加两点：

第一：说明导管类型是耐高压的还是抗反流的；

第二：建议饮水2000ml左右的证据是什么?像胃肠外科病人术后不能饮水及饮水受限的患者该如何建议?希望进一步补充说明。

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