起因

8月份的天气异常炎热，而神经内科也是异常忙碌，从病房到走廊排满了住院看病的患者，也许是天气的原因，患者大多都烦躁，可护理人员的心里却很平静。这应该就是所谓的心境自然凉吧。

中午十一点三十点右，正是药液换瓶的高峰期，责任护理小李为13床家属换药时，本来已经开启了丁苯酞注射液，突然低头一看发现治疗车上还放着一瓶已经加药的舒血宁组液体。考虑舒血宁组液体已经加药，如果先输丁苯酞注射液会延长舒血宁加药时间，怕影响药效。所以最先给患者挂上舒血宁组液体。考虑到丁苯酞注射液已经开盖，责任护士小李便用碘伏棉签消毒后贴上了瓶口贴。这组看似平常的动作，似乎也没有什么大问题。谁知往往最平静的时刻，接下来要接受的始终是暴风雨的席临。

中午13点10分左右，正当中午班护士忙到焦头烂额的时候。13床铃响了需要换瓶。中午班护士小赵便开启了瓶口贴，用棉棒在瓶口处消了消毒。谁知这么一个简单的动作引起的家属的顾虑。患者家属当场提出对丁苯酞组液体有异议。原因是患者入院14天病情未见好转，理由是以前护士都是在床边开启瓶盖，这次直接开启之后拿过来的。肯定是给我们把药换了。

听到这些我们连忙和他解释，谁知家属根本不听，一口咬定护士换了药，坚持要化验。没有办法，我们只能走正规程序封存药液。等待医院的化验。谁知家属根本不信任医院，坚持要自己去化验，为此我们也很无奈。

解析：

这场不良事件，究竟责任在谁？

从患者的角度上来看

1医院毕竟是正规二甲医院，应该有个正规的操作流程，今天你们在我们床头开启把瓶盖，明天直接开启瓶盖后再来给我们换药，为什么同在一家医院，操作流程会不一样。中间事情谁能说清。

2患者入院14天了，病情不见好转反而加重了，那个丁苯酞一瓶300多，不可能没有效果，你们得给个说法。

从护士角度来说

1，神经内科工作确实忙碌，给患者换药的时候都是小跑，确实有时候细节问题注意不到。

2，作为一名医护人员，我们都有一定的职业道德，像这种偷换药的事情是万万不敢做的，这是一名护理人员的职业道德问题。

3，患者入院后，医生尽心尽力治疗，护士无微不至的照顾你都看不到，你看到的却是我们的盲点，听着确实很心寒。

护士应如何避免这种事情的发生

在发生的本次案例中，即使护士有再多委屈，再多理由。患者投诉是事实，当班护士只能忍气吞声，默默担下。

内科患者老年居多，内科护士工作繁忙。可这不能成为犯错的理由。本次案例中，患者虽说故意找事，护士也必须笑脸相迎，调节此事，说白了就是护患之间的信任度不够，沟通不到位，为了避免此类事情的发生，我们要更多的优化细节，加强与患者的沟通，多了解患者心理。以达到护理工作的完整性。

本次案例虽然不大，却能给大家警示。每件案例，都是前辈们用泪水与苦恼换来的经验与教训，请大家能够引以为戒，避免此类事情的发生。