造影，造影，爱恨知多少？
来源：药评中心 作者：李幸苗 / 浙江省永康市第一人民医院药剂科 相信很多患者在就医诊疗过程中，都有过到药房取一瓶“碘XX”到CT室做造影增强CT的经历。期间，放射科护士还会请患者或其监护人签署一份“碘对比剂使用患者知情同意书”，上面详细描述了使用“碘XX”后可能出现的轻、中、重度不良反应，明确告知可能存在的风险，让人看了心惶惶犹豫不决，到底要不要做增强CT呢？  其实，医生护士也同样对造影爱恨交加，不做么可能CT成像不清楚，遗漏病灶；做么又怕患者不良反应中招，风险颇大。下面，简单介绍一下造影剂，正确使用造影剂，还是可以趋利避害的。 一、为什么要用造影剂？“造影剂”，又称对比剂，是为增强影像观察效果而注入(或服用)到人体组织或器官的化学制品。 碘对比剂，即平时常说的“碘XX”，主要用于做增强CT和血管造影检查时用；钆双胺则用于磁共振成像（MRI）造影；硫酸钡用于食道、胃、十二指肠的造影检查，等等。这里我们主要介绍碘对比剂。  碘对比剂可通过血管途径（动脉或静脉）经外周直接注入或经导管注入，注射后随着血液循环迅速在体内分布。由于碘对比剂对 X线的吸收衰减能力强，注射后能使心血管系统与周围组织之间形成良好的影像对比度，清晰地显示心血管系统的解剖结构及部分功能。  使用造影的目的就是为了使医学成像更清晰，医疗更客观科学。目前已成为心血管领域一个不可缺少的药物。 二、碘对比剂有哪些？碘对比剂有一定的发展历史，自50年代三碘苯环研发以来，经历了从离子型到非离子型、从高渗到次高渗直至等渗的发展过程。其基本结构三碘苯环中的碘原子，充分发挥了超强吸收X线的作用。 常用碘对比剂的分类和理化性质  三、碘对比剂的比较1. 形态： 一般而言，离子型对比剂能电离阳离子和阴离子，带有电荷，易干扰人体正常生理过程，而非离子型在体内仍以分子状态存在，不带电荷，对人体生理过程干扰少，故非离子型对比剂优于离子型对比剂。 2.渗透压： 人体的血浆渗透压为300mOsm/L左右，高渗对比剂的渗透压高达血浆渗透压的5-7倍，不良反应相对较多，目前已少用。后来研发的次高渗碘对比剂，渗透压约为血浆渗透压的2倍，一直沿用至今，后又进一步降低渗透压研发出了等渗对比剂（280-320mOsm/L），等渗对比剂为非离子型二聚体，其渗透压与血浆渗透压相等，不良反应相对要少。 最新的国际指南及中国相关专家均认为次高渗和等渗对比剂的肾安全性相当，二者均可使用。 3.碘浓度： 对比剂的含碘浓度与显影效果成正比，碘浓度越大（300-350mg/ml为标准浓度对比剂；>370mg/ml为高浓度对比剂），显影效果越好，但其不良反应也会相应增加。临床医生会根据病情需要，在保证造影质量和手术操作的前提下，使用最小剂量的碘对比剂。 4.黏度： 对比剂的黏度与分子大小、碘浓度成正比，与温度成反比。对比剂的分子越大（如上表中的二聚体），黏度越高；碘的浓度越高，黏度也越高；温度升高，则会降低黏度。 黏度较高的对比剂，在血液中弥散慢，显影效果好，但另一方面又严重影响血管内及肾小管内的血流体动力学，引起微循环的血流一过性减慢，增加急性肾损伤的危险。 所以，建议使用碘对比剂之前，特别是寒冷的天气里，先将对比剂加热到37℃，并放置在恒温箱中，碘对比剂的黏度随着温度升高而降低，不仅便于对比剂注射，同时可以提高患者的局部耐受性。 四、使用碘对比剂前应该做些什么？1.排除绝对禁忌： 甲状腺功能亢进未治愈患者绝对不能使用碘对比剂。 甲状腺功能亢进正在治疗康复的患者，应咨询内分泌科医师是否可以使用含碘对比剂，如果可以使用，也建议使用能满足诊断需要的最小剂量，并且在使用过程中及使用后密切观察患者的情况。 注射碘对比剂后2个月内应当避免甲状腺核素碘成像检查。 2.评估风险，权衡利弊： 对于既往发生过碘对比剂中、重度过敏样反应的患者，或具有需要治疗的过敏史的患者； 对其他药物有过敏史； 哮喘患者； 存在肾脏疾病或对影响肾功能的疾病（如糖尿病、高血压）的患者； 正在使用肾毒性药物或其他影响肾小球滤过率(GFR)药物的患者； 正在服用某些药物如精神安定及抗抑郁药、白介素 -2β 受体阻滞剂、二甲双胍等，可增加不良反应的风险。 患者或其监护人应告知医护人员上述相关信息，医生会根据患者情况权衡利益与风险，决定是否使用碘对比剂。 3.知情同意： 使用碘对比剂前，医护应向患者或其监护人充分告知对比剂使用的适应证、禁忌证、可能发生的不良反应和注意事项，并签署“碘对比剂使用患者知情同意书”。患方应正确理解碘对比剂过敏样不良反应的不可预测性和诊断用药的特殊性，消除疑虑，舒缓心情。 4.过敏试验： 根据国家药典规定，无需常规对水溶性碘对比剂进行碘过敏试验，因为碘对比剂过敏试验没有预测过敏样不良反应发生的价值（过敏试验结果呈阴性的患者也可能发生过敏样反应甚至严重过敏样反应，相反，结果呈阳性的患者也不一定会发生过敏样反应），甚至其本身也可以导致严重的不良反应发生。除非产品说明书注明特别要求。注意：上表中“泛影葡胺注射液”药品说明书中要求做碘过敏试验。 5.水化： 根据患者个体情况进行充分的水化，目的是为了增加肾血流量；降低对比剂的血液粘滞度和渗透性；减少碘对比剂对患者肾的损伤。 动脉内给予碘对比剂者，推荐碘对比剂注射前6-12小时静脉内补充0.9%生理盐水，或5%葡萄糖加154mmol/L碳酸氢钠溶液，不少于100ml/小时；静脉内用药者，推荐静脉补液，或注射对比剂前4-6小时开始口服水或生理盐水，100ml/小时。也可以联合应用静脉补液与口服补液以提高预防对比剂肾病效果。 五、使用碘对比剂后需要做些什么？使用碘对比剂后，患者需留观30 分钟才能离开检查室，有些不良反应会发生注射对比剂后1周后，故这段时间患者需关注自身身体状况，是否有不明原因的恶心呕吐、皮肤瘙痒、红疹、胸闷、呼吸困难等过敏样反应，一旦出现不适应立即就医。 并且，注射碘对比剂后，患者还需再次充分水化，如静脉滴注或口服水不少于100ml/小时，持续24小时，以便降低血液粘稠度，增加肾血流量，加强代谢，促使造影剂排出，以减少不良反应发生。 当然，并不是水喝的越多越好，喝水进多出少也容易造成水肿，增加肾脏的负担。对肾功能不好、有高血压、糖尿病等慢性病患者，饮水只要比平时正常饮水量多喝一半即可。除了少量多次补水，造影检查后可多吃流食或者清淡食物，多食五谷杂粮、蔬菜和水果，少食多餐。 六、怎样对待碘对比剂的不良反应？再好的药物也不可能是完美的，药品不良反应不可避免，关键在于如何合理应用。一旦发生药品不良反应时，要正确对待和处置。 首先要了解的是对比剂引起的急性肾损伤（CIAKI）。  即在排除其他因素的情况下，血管内途径应用对比剂2-3天内血肌酐水平与基线相比升高25%或0.5mg/dl。CIAKI在一般人群中的发生率较低，为0.6％～ 2.3％。但在具有危险因素的患者中，CIAKI 的发生率会显著升高。 危险因素包括年龄≥75岁、原有肾功能不全、糖尿病、高血压、贫血、心力衰竭、使用肾毒性药物、不完全水化等。这类患者应该根据个人情况，严格遵医嘱充分水化，在满足成像和诊断的前提下，使用最小剂量的碘对比剂。 其次就是碘对比剂的过敏样反应。 急性过敏样反应（发生在对比剂注射后1h内），轻者可能只表现为局限性的荨麻疹、瘙痒，重者可能会出现弥漫性颜面和喉头水肿、支气管痉挛和呼吸困难，发生过敏性休克甚或呼吸心脏骤停，如不经适当处置，可导致永久性疾病，甚或死亡。 所以，使用碘对比剂的患者一定要观察自身身体状况，一旦有上述不适症状，务必及时告知医生。据报道，几乎所有危及生命的对比剂不良反应发生在对比剂注射后20分钟内，迟发性过敏样反应（发生在对比剂注射后1h至1周内）大部分是常见的皮肤反应，还有少部分晚发性不良反应，发生在对比剂注射1周后。 最后是碘对比剂血管外渗。 一般经过血管注射的药物都有可能出现血管外渗，原因很多，关键是注射时患者一定要配合好护士。轻度外渗一般无需处理，注意观察，个别疼痛明显的可局部给予普通冷湿敷；中、重度外渗，即局部组织肿胀、皮肤溃疡、软组织坏死等，则应抬高患肢，促进血液回流，使用50％硫酸镁保湿冷敷，24小时后改硫酸镁保湿热敷，外渗严重者可加服地塞米松5 mg/次，3次/天，连用3 天。 详细了解碘对比剂后，大家是不是心里有个谱了，不必再忧心忡忡。放松心态，缓解紧张焦虑，也是有利于减少不良反应发生的。 参考文献： |
